武警广东总队医院
　　妇产科门诊手术知情同意书
　　您因早孕，自愿行早孕人工流产术、宫颈插管+钳刮术、因疾病诊治需要行清宫术、分段诊刮术、宫颈活检、宫颈息肉摘除、宫颈扩张术、输卵管通液术、因计划生育需要上环术、取环术
　　其他手术(手写)：
　　上述处置可能存在以下风险：
　　1、静脉麻醉(无痛手术)风险：可能出现过敏等副反应，或麻醉意外等并发症（重点指心跳呼吸停止或低血氧脑损伤），多见于对酒精过敏、肥胖、酒量大或潜在疾病者。部分患者术后暂时苏醒，但又可能再次睡过去了--要求苏醒后，努力睁开眼睛，并反复做咳嗽或吹蜡烛动作,以及左右翻身，保证自己是醒的。
　　2、大出血或反复不规则出血：如果子宫收缩不良，或合并潜在的凝血功能障碍等，会造成阴道流血量增多。
　　3、子宫穿孔：由于子宫形态因人而异，如果子宫畸形、子宫肌瘤、多次宫腔手术史造成粘连，形态异常或子宫过度屈曲，有剖腹产史或子宫穿孔史，肌瘤剔除术史等，手术操作会非常困难，并且有可能从子宫薄弱处穿孔，发生率约0.2-0.3％，小的穿孔、腹腔出血少时，可门诊动态观察；穿孔较大甚至网膜嵌入宫体或肠管吸入时穿孔处时，需要开腹手术修补。
　　4、人流不全（少量蜕膜残留，常致反复出血）或漏吸（部分绒毛或全部绒毛残留，可继续生长）：如果患者手术操作比较困难，宫腔形态不规则，即使超声引导下，某些部位可能难以吸到或刮到。发生后，如反复出血，且药物治疗效果差，需再次清宫，可减少一些手术费用。发生率约2~3％。
　　5、生殖道感染：如果术前存在亚临床感染或术后卫生条件差，可能发生生殖道感染。有时即使白带的实验室检查正常，医师仍会处方药物塞阴道，洁净的阴道环境，可显著降低术后感染的机会。
　　6、继发不孕或不育：手术对子宫内膜有一定程度的损伤，各种炎症都可能导致宫颈粘连、继发不孕或反复流产、宫外孕、急慢性盆腔炎，发生率随宫腔操作的次数增加，但个体差异较大。一次人流术后，就再也怀不上，谁会这样，无法预测。
　　7、心脑血管意外发生：由于疼痛、紧张等刺激，加之患者可能合并心脑血管疾患，可能发生血压升高并发出血、卒中、心肌梗塞等心脑血管意外，极个别患者会危及生命。
　　8、 选择药流终止妊娠者，约30％发生流产不全，宜及时进行清宫手术。对于有剖宫产史者，建议优先药物流产，流不净时再清宫。如直接清宫，可能导致疤痕处薄弱，形成憩室。
　　9、 疤痕子宫再次妊娠时，需排除疤痕处妊娠。疤痕处妊娠极易发生大出血，子宫穿孔。术前要求阴道彩超，甚至磁共振检查，以看清孕囊与疤痕的距离及血运丰富程度。
　　10、 稽留流产清宫可能因组织与宫腔粘连较紧，必要时再次清宫。有时超声总是发现宫腔内高回声团，如无反复出血与腹痛，可考虑观察3-6个月，期间用活血逐瘀中药。
　　11、下列情况均属于妊娠期高危，使上述风险增加：①患者年龄≤18岁或≥35岁；②有两次以上宫腔操作；③哺乳期；④人流间隔≤6个月；⑤剖宫产史或子宫手术史；⑥有吸烟史；⑦有酗酒史；⑧体重≤40Kg≥80Kg患者；⑨带节育环妊娠；⑩妊娠合并生殖道感染治疗后。其他并发疾病如心脏病、血液病等各种疾病会使手术的风险性增加。
　　12、病理检查及绒毛染色体检查：人工流产手术结束后，医生肉眼检查，如果未发现胚胎及绒毛组织，不排除宫外孕可能，宜将取吸出的组织送病理检查，并请患者缴纳病理检查费用；有时是由于绒毛太小，吸附到管壁上，找不到--因此不是越早做人流就越好。对于复发流产或胚胎停育，宜送绒毛染色体检查。还需配合医生动态观察血、尿HCG变化，以及B超检查。
　　13、呕吐与误吸：麻醉与手术刺激，可能导致胃内物呕出，病人在麻醉状态下，可能将呕吐物吸入肺内，吸入性肺炎严重危及患者生命。请在术前，禁进食、禁饮水8小时。请带上食物，于手术结束1小时后，及时使用，防低血糖发生。
　　14、请将上述内容，交丈夫或亲人阅读，了解相关风险；将你可能存在的其他不良健康事件，及时告知医院，共同防范，预防远比治疗更加重要。
　　手术医生在手术前后的充分准备，手术操作时轻柔、小心、仔细。尽管如此，以上风险在手术中仍有可能发生，上述手术风险等特殊意外如果发生，医师会及时与您或家属说明，并根据具体情况作出适宜的处理，包括药物和手术治疗，如果患者和家属能理解以上情况，要求并同意手术，发生风险或意外时同意医生作相应的处理，请签字。
　　患者签字：                         身份证号码：
　　家属签字：                         关系：                  联系电话：
　　医生签字：                                              年    月    日