㈠瘢痕组织的基本组成成分细胞成分：纤维母细胞　成纤维细胞　成肌纤维细胞　肥大细胞　中性粒细胞　巨噬细胞

基质成分：大量的胶原纤维和沉积于这些错综复杂排列的纤维间的粘多糖成分。北京黄寺整形外科医院整形美容中心刘文阁

㈡ 瘢痕组织内的细胞成分和结构功能

1.纤维母细胞的来源、功能及其它

经过多年的研究，已确定纤维母细胞合成并向细胞外排放胶原蛋白。但是，无论是机体的正常发育过程，还是创伤引起的修复过程，几乎完全是纤维母细胞合成胶原。纤维母细胞是一种多形性细胞，在无功能的静息状态下，一般叫成纤维细胞。形态学上这种细胞缺乏胞浆，细胞核染色深，呈各种形状，细胞壁看起来常常伸展到结缔组织的各种纤维成分中去，像网状结构。在静息状态下，不易鉴别纤维母细胞，但是当其一旦活动起来合成胶原时，则有典型的外观。这时纤维母细胞呈星状或纺缒状，活体观察时，实际上细胞可因环境不同，表现为各种形状。电子显微镜下，细胞核为卵圆形或轻微锯齿状；高尔基氏体散处在整个胞浆中，线粒体扩张呈囊腔状，最具特征性的表现是胞浆中可见大量扩张的粗面内质网。当在身体任何部位造成创面时，首先在该处出现的细胞不是受损伤组织的那种细胞，而是直接由血液来的细胞，早期主要是多形核白血球，然后逐渐出现小的和大的淋巴细胞，直到第三天才出现纤维母细胞，然后迅速增多。纤维母细胞本身有移动能力，但纤维母细胞本身的来源，多少年来一直有不同的说法。现在终于弄清楚，纤维母细胞是来源于比较原始的中胚叶细胞，如在循环血流中的大单核细胞、血管外脂肪组织、血管外膜、腱鞘组织中的所谓“未分化的”或“原始的”中胚叶细胞。当这些细胞中某一种受激发后即分化为纤维母细胞，向创伤部位游走、移动，然后繁殖、并开始合成胶原。

2.成纤维细胞（Fibroblast）：

当皮肤受到深及真皮网状层的损伤，局部炎症反应使创面出现白细胞、巨噬细胞、肥大细胞、成纤维细胞和肌成纤维细胞浸润。成纤维细胞是胶原合成的主要细胞，其在线粒体的粗面内质网将氨基酸装配成胶原蛋白的前体多肽链，进入内质网腔内结合成3股螺旋的前胶原蛋白分子，由高尔基复合体运出细胞外，转变为原胶原，在按一定极性排列聚合成胶原原纤维，再进一步聚合成胶原纤维。创伤区的成纤维细胞还可迅速合成大量的纤维粘连蛋白（Fn），是细胞外基质的主要成分。成纤维细胞增生，其粗面内质网大量增多，并扩张成囊，胞质内微丝、微管增多，表明其合成蛋白及胶原纤维的功能活跃。随着瘢痕的成熟，成纤维细胞的含量明显减少。

3.肌成纤维细胞（Myfibroblast）：

也称成肌纤维细胞或肌纤维母细胞，同上述，其具有成纤维细胞和平滑肌细胞的特征和功能，在创伤愈合和瘢痕形成中具有重要作用。这是近代对瘢痕形成机制研究中取得的重要成果之一。在创伤愈合过程中及瘢痕组织增生时肌成纤维细胞大量增生，并可与成纤维细胞之间相互转化，功能上相互协调，除保持成纤维细胞合成胶原蛋白、基质和Ⅲ型胶原的功能外，尚具有收缩功能。在肉芽组织和早、中期的增生性瘢痕中肌成纤维细胞的含量增多，其有沿收缩方向平行排列的具有收缩功能的肌动蛋白微丝密切靠近胶原纤维，当大量的肌成纤维细胞收缩时，即引起整个肉芽组织收缩，此时紧贴在肌成纤维细胞表面的胶原纤维变弯曲或螺旋化，纤维母细胞及肌成纤维细胞继续合成胶原和基质，在收缩状态的肌成纤维细胞周围形成僵硬的结构，使瘢痕组织挛缩变硬，导致局部畸形和功能障碍。

4.肥大细胞：

瘢痕组织中肥大细胞密度增大，幼稚型多于成熟型，脱出的颗粒散在胶原基质中，分泌颗粒中含有多种活性物质，如5―羟色胺、肝素和组织胺，肝素为硫酸粘多糖与碱性蛋白的复合物，是构成结缔组织基质的物质，5―羟色胺、组织胺为血管活性物质，可导致血供障碍，炎性细胞浸润，促进瘢痕增生。

5.其他细胞：

在创伤愈合中，中性粒细胞吞噬病原微生物，分解坏死的组织，分泌炎性介质；巨噬细胞在创面早期愈合中起重要作用，因它被葡聚糖激活后细胞内溶酶体增加，充分发挥清创作用，尤其是在局部氧张力下降、白细胞积聚、乳酸含量增高的情况下可产生一系列的物质，如肿瘤坏死因子，血管内皮增殖因子和白细胞介素―l等，这些物质可促进成纤维细胞分裂增生。胶原合成增加，表皮及血管内皮增生，从而加速创面愈合，同时它可消化同种类的胶原，平衡胶原代谢。血小板有凝血作用，其释放的血小板生长因子有很强的促进成纤维细胞分裂的作用。

㈢ 瘢痕的基质成分

在述及瘢痕的基质以前，先扼要介绍一下结缔组织的基质。结缔组织是身体最主要的支持组织，广泛分布于各器官和组织。它主要包含细胞、纤维和基质三部分。其中基质和纤维占绝大部分。基质的成分，除了水分、电解质和少量游离的蛋自、糖等物质以外，主要为粘蛋白和粘多糖。

（一）瘢痕组织在光学显微镜下的微观结构

光镜下病理是人类对客观事物的观察进人微观世界的产物。随着显微镜的完善、组织切片技术和染色方法的改进，对病理组织学的认识也不断提高和丰富。光镜下病理学检查是研究瘢痕的基本方法之一。根据瘢痕表现出来的不同特点，临床上一般将瘢痕分为增生性瘢痕、扁平瘢痕、萎缩性瘢痕、瘢痕疙瘩、凹陷瘢痕、蹼状瘢痕、桥状赘状瘢痕、孪缩性瘢痕等类型，而光镜下一般将瘢痕分为扁平瘢痕、增生性瘢痕、萎缩性瘢痕和瘢痕疙瘩四大类型。

苏木素伊红（HE）染色是瘢痕病理学检查的常规染色方法，在此染色下瘢痕的微观结构表现为：

1扁平瘢痕　瘢痕表浅，局部平整、柔软，外观稍粗糙，可有色素加深或减退现象，对机体功能无障碍。光镜下可见瘢痕仍为复层扁平上皮，角化层不厚，真皮乳头层的毛囊和腺体等皮肤附件结构多数消失，少数病程长者亦会清晰可见，表皮下的纤维结缔组织增生明显，主要为胶原纤维，早期细胞和血管成分较多，胶原纤维的排列没有一定顺序，后期细胞、血管、淋巴管的成分减少，胶原纤维呈互相平行、较有规律的束状排列。

2  增生性瘢痕　瘢痕明显高出皮肤表面，厚度不等，最厚可达数厘米，形状不规则。早期充血肿胀，呈红色或紫色，痒痛剧烈，质地坚韧，但其不向周围扩张，与基质组织不粘连，可推动。光镜下可见复层扁平上皮为萎缩型上皮所覆盖，角化层厚，真皮乳头层消失，表皮下有大量结缔组织增生，有扩张的毛细胞血管、炎症细胞浸润及肌成纤维细胞。此种情况一般可持续6～24个月或更久，之后充血减退，肿胀减轻，毛细血管减少，瘢痕渐趋柔软，平坦，症状改善。值得注意的是：增生性瘢痕与扁平瘢痕的病理组织学差别，仅在于增生性瘢痕深部胶原纤维的增厚，排列不规则，或呈漩涡形，或被绕成绳索状，在漩涡形、绳索状的胶原纤维中常有粘多糖蛋白的沉积，使瘢痕成为坚硬的实块。

3挛缩性瘢痕　瘢痕表面平坦，呈淡红色或白色，可有色素沉着现象，质地硬实，与深部组织紧密相连，不能耐受负重与摩擦，极不稳定，破溃后常形成经久不愈的慢性溃疡，晚期可致恶变。该种瘢痕多伴有功能障碍，光镜下显示表皮极薄，角化层较厚，过度角化，复层扁平上皮结构明显改变：棘细胞层萎缩，真皮乳头消失、毛囊及腺体等皮肤附件结构消失，真皮下结缔组织增生，结缔组织中以胶原纤维为主，也有粘多糖蛋白的沉积。

4瘢痕疙瘩　病变隆起于皮肤表面，高低不平，形状不规则，呈粉红色或紫红色，质地硬韧。好发部位为胸骨柄、肩三角肌部、耳廓、下颌、上背部，而罕见于眼睑、手掌、足跖、外生殖器等部位。自觉症状多感奇痒难受或有疼痛、灼热感，搔抓后易破溃而继发感染。有时也可因其中的皮脂腺及毛囊发炎而导致脓肿、窦道，形成经久不愈的溃疡。瘢痕疙瘩在晚期有时也可色泽转淡、质软、痒痛症状减轻、停止扩展。偶有恶变者。光镜下其皮肤可呈两种形态：表皮萎缩、真皮乳头稀少或表皮正常，真皮乳头丰富，皮肤附属器清晰可见。早期有大量成纤维细胞、灶性聚集的肥大细胞、浆细胞和极少数的淋巴细胞，着色蓝染的细胞核多见，并可见分裂相，纤维组织排列紧密，但漩涡状大结节较少；后期可见胶原纤维致密，方向不规则，不断硬化和玻璃样变，细胞核消失，均质化的胶原纤维束形成密集的大结节，结节区特殊染色时，通常缺乏弹力纤维，呈漩涡状。有丰富的粘液性基质，与周围皮肤分界清楚。

（二）瘢痕组织在电子显微镜下的超微结构

1扫描电镜下的瘢痕特点

（1）扁平瘢痕

l）表面结构：多数瘢痕表面较光滑，微小嵴状突起可明显或不明显，可见角化层脱屑；有的细胞分界可辨认，细胞之间的间隙较大，有的则不易辨认；其细胞排列可有一定的规律性，近似平行状或其他形状。在高倍下，其皱襞呈网状突起，网眼清晰可辨。

2）切面结构：表皮有萎缩。病程＞4年的扁平瘢痕其真皮乳头层弹力纤维可明显恢复，其外形呈圆柱状，纤维走向大部分可与表面垂直；真皮网状层则主要见大量的胶原纤维，其排列方向有一定的规律性，多平行排列，纤维聚合成束，可交织，稍疏松，断面里花朵状，也可融合成片。高倍下可见每束胶原纤维表面有纤维丝进出。

（2）增生性瘢痕

l）表面结构：低倍下见其表面多较光滑，或见明显角化层脱屑。在无角化层脱屑覆盖的情况下，细胞表面也有许多或弯或直呈起伏状的微嵴，但无皮纹，难辨细胞之间的界线，排列常不规则。高倍下见皱襞较粗大，网眼不明显，不同区域的皱襞外形形状各异。

2）切面结构：表皮层起伏不大，常见角化层脱屑；真皮乳头层变薄或不明显，乳头层与网状层分界不明显，为增生的胶原纤维替代，胶原纤维多呈结节状，也可呈漩涡状。既可见成纤维细胞合成的未聚合的胶原原纤维，也可见粗大的增厚的胶原纤维束。增大的胶原结节常使真皮附件萎缩或被破坏，很少见到真皮附件。高倍下瘢痕结节为一团融合成一块的组织，它与周围的胶原丝与纤维可清晰地分清，其边缘也有纤维进出的迹象。

（3）萎缩性瘢痕

l）表面结构：表面有较多角化层脱屑，呈现出散在“鳞片”状。在无角化脱屑覆盖之处，表面尚光滑，有微嵴、无皮纹、细胞分界不清，排列不规则。高倍镜下见皱襞较粗大，网眼不明显。

2）切面结构：表皮层萎缩明显，真皮乳头层变薄，真皮乳头层与网状层分界不清，皮肤附件消失，胶原纤维成团块状或漩涡状。高倍镜下见胶原纤维呈高度融合，萎缩性瘢痕下面无正常形态的胶原纤维把皮下组织与瘢痕分隔，弹力纤维基本消失。

（4）瘢痕疙瘩

l）表面结构：呈肿瘤型者表面光滑，有角化脱屑，细胞表面有杂乱起伏的微小嵴，无皮纹，细胞分界难辨认，排列不规则。呈浸润型者除表面光滑相同外，其表面的微嵴较有规则，细胞呈平行排列，较为紧密，但两者在高倍下观察，则较为相似。其皱襞呈网状突起，但较扁平。

2）切面结构：呈肿瘤型者表皮萎缩明显，表皮下之真皮乳头层胶原纤维增生明显，但纤维束较细，真皮网状层则为明显漩涡状及结节状结构，显得疏松，空间较大。高倍镜下可见大而粗、增生明显的胶原纤维，也有少许小而弯曲的弹力纤维。在结节的结构边缘可见纤维进出，但结节的结构仍看不清楚。呈浸润型者则见表皮有轻度萎缩，真皮乳头层与网状层的分界仍可辨认，网状层增厚的胶原纤维排列紧密，间隙较小，个别疏松区域其结节仍可见纤维进出。

值得提出的是，尽管透射电镜及扫描电镜的发展，为瘢痕研究提供了强有力的工具，可使人们认识成纤维细胞、肌成纤维细胞、巨噬细胞等结构的亚细胞形态，但离最终揭示瘢痕的发病机制仍有相当距离。相信随着科学技术的进一步发展，将会出现更能揭示瘢痕本质的高新技术手段。

2透射电镜下瘢痕的特征

（l）.扁平瘢痕　主要特点为：

l）成纤维细胞较少，形态多为梭形，有数个胞质突起，核为卵圆形，线粒体肿胀、空泡化，无肌成纤维细胞。

2）胞浆内细胞器减少，糖原颗粒明显减少。

3）胶原原纤维由粗大、致密、不甚规则的结节状，过渡为排列规则的细束状。

4）血管内皮细胞线粒体和内质网高度扩张，出现巨大空泡，并出现核破碎现象。

5）血管数量减少，管腔变窄，甚至关闭。也有少量微血管管腔呈开放状态。

（2）.增生性瘢痕　主要特点为：

l）具有不同时期的成纤维细胞，细胞一般呈棱形或不规则形，有多个较长的胞质突起。部分胞体较小，胞质突起及细胞器较少。

2）核为卵圆形，常有切迹，常染色质明显，异染色质边集，可见核仁。

3）粗面内质网较丰富，有扩张现象，高尔基复合体发达，并可见到分泌小泡，细胞周围分布有胶原原纤维。

4）少数成纤维细胞还可见到溶酶体样结构，内含有吞噬颗粒。

5）可见较多的巨噬细胞，形态呈圆形、卵圆形或不规则形，核呈卵圆形，常有凹痕，染色质颗粒细密，异染色质聚集在核膜下，胞浆内含有卵圆形的线粒体和不同数量的溶酶体以及吞噬颗粒。

6）胶原原纤维疏密不等，直径40～80nm。在成纤维细胞集中区域，其纤维较纤细，排列紊乱，而在细胞成分较少的区域，纤维较致密，往往成束状排列，并可见清晰的横纹。

7）微血管管腔呈闭塞或部分闭塞状态。

(3）.萎缩性瘢痕　主要特点为：

l）成纤维细胞数量较多，外形多呈核形或不规则形，胞质突起或多或少。

2）多数胞浆内可见到大量扩张的粗面内质网及较多的高尔基复合体。

3）核为卵圆形，有切迹，核内染色质分布均匀，在核膜下较密集，可见核仁。

4）胶原原纤维较粗大、致密、排列不规则。

5）微血管多呈闭塞状态。

(4).瘢痕疙瘩　主要特点为：

l）具有增生性瘢痕的主要特点。

2）与增生性瘢痕不同的是可见到较多的肌成纤维细胞。胞体多呈长棱形或不规则形，有少量突起，核呈卵圆形，也可呈锯齿状或凹痕，常染色质丰富，核仁明显，胞浆中粗面内质网丰富或中等量，线粒体较丰富，高尔基复合体发达，充满了纤细的与细胞长轴平行排列的肌微丝及其形成的梭形电子致密区（称为密体）。质膜内面也可见到一些密斑样结构和吞饮小泡，有时还见到不完整的基板。细胞表面相互粘着，存在着桥粒和缝管连接，与成纤维细胞互相紧密连结而成为细胞合胞体。

瘢痕是人体创伤后愈合过程中的一种正常生理反应，也是创伤愈合过程的必然结果。如何有效地防治病理性瘢痕的形成，一直是创伤修复领域的研究难点和热点。但是，病理性瘢痕发病机制复杂，目前还不十分清楚。治疗病理性瘢痕的方法虽然多种多样，但大部分治疗效果均不满意，副作用较重。激光具有单色性好、相干性好、方向性好、亮度高的四大特征， 是一种不同于其他医用光技术的新的医疗技术，已被广泛地应用于医学的各个领域。1984年Henderson等报道使用CO2 激光治疗82 例瘢痕疙瘩结果满意，随着激光技术的发展，已有多种激光用于病理性瘢痕的治疗，在临床已取得良好的疗效，为病理性瘢痕的治疗开辟了新途径[1]。

激光种类很多，但目前应用于临床的主要有有超脉冲CO2 激光、Nd：YAG激光、Er：YAG 激光、脉冲染料激光以及光动力治疗等。其工作原理是利用激光的烧灼、气化、切割、凝固及散焦等技术祛除瘢痕组织或损伤瘢痕内血管、抑制胶原合成，光动力学疗法则是通过抑制成纤维细胞的增殖及诱导细胞凋亡， 以达到对不同种类及不同部位瘢痕的治疗目的。

一、脉冲染料激光

脉冲染料激光为液体激光器，波长585nm，属黄色可见光，主要吸收基团是黑色素和血红蛋白，临床主要是治疗血管性疾病。脉冲染料激光治疗瘢痕的原理是瘢痕内的血红蛋白吸收激光，从而特异性的作用于微血管， 损伤瘢痕内血管。从20 世纪90 年代初期，科学家们开始采用脉冲染料激光治疗瘢痕，初步研究表明脉冲染料激光可以用于治疗瘢痕。1995 年Alster等[2]报道激光治疗1.8 次后， 平均瘢痕改善为77%。有研究将胸骨切除术后形成的瘢痕疙瘩一分为二， 分别为激光治疗组和对照组，并进行临床观察、纹理分析、组织学和症状改善等研究， 结果发现激光治疗组的所有临床参数都有显著改善，组织学观察示激光照射能使胶原纤细、原纤维增加， 而且表明其机制与肥大细胞数量增加有关，并提出了激光改善瘢痕的一个可能的病因机制，即局部肥大细胞增多。肥大细胞可合成多种细胞因子，这些因子的出现以及组织血管再通，或许激光刺激胶原重建与其破坏微血管有关。Colwell等[3]实验发现皮肤瘢痕的成纤维细胞可以使转化生长因子转录增加，如果抑制其活性就可以减少病理性瘢痕的形成。Kuo 等用脉冲染料激光治疗皮肤瘢痕就是通过抑制转化生长因子β的表达和诱导瘢痕成纤维细胞的凋亡使瘢痕缩小。

McCraw等[4]认为早期应用激光可改变创口愈合的生理过程，首先用于预防创口的瘢痕增生，结果创口瘢痕快速变软，红色减退，更接近正常肤色，较不易发展为增生性瘢痕。Liew等[5]应用585 nm PDL于深度烧伤创面上，6 w 内2次，可有效地预防增生性瘢痕而无明显的副作用，并认为在预防烧伤后瘢痕增生方面，是对传统方法的革命，尤其是对易于长瘢痕的患者和易于长瘢痕的部位应早期使用。有研究人员也观察到，使用激光可破坏瘢痕内的血管，因而抑制烧伤后瘢痕转为增生性，虽然治疗后可出现紫斑，但是无痛，无溃疡和瘙痒等并发症。

Liew 等通过5年的临床观察认为585 nm 脉冲染料激光对瘢痕疙瘩的治疗效果是肯定的，它选择性的攻击病理性瘢痕的靶器官血管。Kono等[6]用585nm 的脉冲染料激光治疗增生性瘢痕取得了很好的疗效。585nm 的脉冲染料激光可以被血色素选择性地吸收，可以加热局部皮肤的血管，引起局部缺血和胶原的降解， 还通过抑制TGF-β的表达和瘢痕中成纤维细胞的凋亡使瘢痕缩小，有效地改善瘢痕的柔韧性、皮肤的纹理和减少治疗后红斑的出现，但应注意治疗后的皮肤色素沉着。但亦有作者用之治疗烧伤后增生性瘢痕，则仅见瘙痒减轻，红色减退，而瘢痕高度和质地未见改善。

激光治疗后瘢痕质地改善良好，症状好转， 发红减轻，但是瘢痕内注射激素起效快，瘢痕硬度减退更好。Alster等[7]认为激素与PDL疗效无显著差异，但合用激素更适用于症状更明显的病人。一般认为，PDL合并激素、5-FU 或其它疗法， 疗效更佳。有报道用PDL或硅胶膜治疗增生性瘢痕与对照组比较未见差异。Kono用闪光泵PDL治疗亚洲人瘢痕，在3个月的治疗后，瘢痕变平，红色变浅，硬度和质地改善，减轻了相关症状。认为还必须进行综合治疗以取得更好的疗效， 但在亚洲人， 皮肤包含高黑色素， 为防止副作用， 应使用低能量激光进行治疗。Kono[8]用PDL治疗后，除了瘙痒改善外，其余均未获得改善，认为PDL不宜用于外科增生性瘢痕尤其是发生在亚洲人胸部上者的预防或治疗。

另外，还可以联合应用CO2激光与脉冲染料激光来治疗瘢痕，可获得更加明显而持久的治疗效果。方法是用CO2 激光气化、脱掉瘢痕表皮后，再用脉冲染料激光照射局部。但是， 由于激光的穿透深度有限、治疗费用贵、疗程长等缺陷， 不适于大面积瘢痕的治疗。

传统激光由于本身就容易引起瘢痕增生， 故用于治疗瘢痕受到很大的限制， 用现代激光治疗瘢痕已逐渐广泛开展。增生性瘢痕的PDL 治疗， 有作者认为可以取得症状和体征方面的改善，有的认为仅可改善一些症状， 而有的则认为与对照组没有差异，存在一些争议，但比较一致意见的是患者的瘙痒可以减轻。大部分的增生性瘢痕患者， 瘙痒常常令其难以忍受， 目前瘙痒的发病机制尚不清楚， 药物的疗效也非常有限，仅此一点也值得使用PDL。用PDL治疗或预防增生性瘢痕最近几年方才开展，经验尚不足，有关的文献也不很多，有待于进一步提高总结。

二、可调脉宽Nd:YAG 倍频激光，

Nd:YAG 倍频激光为固体激光器，波长532 nm，绿色光，主要吸收基团是黑色素和血红蛋白，主要应用浅表色素性疾病， 红棕色纹身。可调脉宽Nd:YAG 倍频激光治疗瘢痕是瘢痕内的血红蛋白吸收激光，损伤瘢痕内血管，抑制瘢痕的增生。袁伟伟等用VersaPulse 激光治疗增生性瘢痕共72 例，脉宽7m s或10 m s， 光斑3 mm， 能量密度12~ 15 J/ cm2， 最大可达20 J /cm2， 照射1~ 2遍。多数患者治疗两~三次， 少数患者治疗五~六次，治疗间隔两~三周，激光照射瘢痕后，瘙痒、疼痛症状明显缓解或消失，红色瘢痕颜色接近稳定期瘢痕，瘢痕变得柔软、缩小，表面平整，光滑，对增生期瘢痕可抑制其生长。Tanzi 等[9]报道了用连续Nd:YAG 激光治疗不同类型的瘢痕取得很好的疗效。

Nd:YAG激光可以选择性地抑制胶原的合成，Goel A.等[10]综述了20例Nd：YAG激光治疗瘢痕的临床效果， 方法是以连续1064m Nd：YAG 激光照射，照射时间0. 2~ 0. 3 s，距离0. 5 ~ 1 cm准，每隔3周治疗1 次，经过2~ 5 次治疗，有效率达95%。并认为Nd:YAG激光治疗瘢痕的机制在于瘢痕内的血红蛋白吸收激光，损伤瘢痕内血管，抑制瘢痕的增生。

三、超脉冲CO2激光

超脉冲CO2激光为气体激光器， 波长10600nm，属中红外光，主要吸收基团是水，使细胞内外的水分即刻加热并气化。1982年Levine H等[11]首次报导应用连续波二氧化碳激光切除瘢痕疙瘩获得成功，并论述了激光在无创伤性和抗炎症性方面的优势。1983年，选择性光热分解理论的建立，使激光技术获得了飞跃性进展，出现了高能量、目标特异性的脉冲扫描激光。在这之前，激光治疗的目标选择性差，经常造成治疗区域周围的正常组织或细胞损伤。而这种高能量脉冲扫描激光器具有高度的目标特异性，可最大程度地减少瘢痕形成。它不同于普通CO2激光，采用高峰值短脉冲技术，能使激光在整个超短脉冲期保持高峰值能量， 可在瞬间准确地气化靶组织，且其作用于靶组织的时间短于向周围组织的热扩散时间，即热弛豫时间，避免了普通连续CO2激光的热传导所导致的非特异性的周围组织损伤，易于出现增生性瘢痕等并发症[12]。因此可最大限度地减少组织的热损伤，临床主要用于高精度切割、汽化、磨削除皱等，而超脉冲CO2激光治疗瘢痕主要是汽化瘢痕组织， 热作用引起真皮胶原收缩、再生。黄方涛、卢彬[13]对24 例瘢痕疙瘩数目43 块，均为局限性瘢痕疙瘩，采用CO2激光清除瘢痕疙瘩， 创面试湿敷丹参溶液两三周，待创面基底完全上皮化后继续在创面基底和边缘定期注射丹参注射液两三个月，同时整日敷贴硅凝胶6 个月。治疗结束后随访1-2 年，瘢痕疙瘩治愈率60.47%， 显效率27.91%， 总有效率88.37%。吴余乐等利用超脉冲CO2激光修复面部凹陷性痤疮瘢痕，随访38 例患者随访18～24 个月， 总有效率4.2%。汽化4 次的，有效率100%，汽化少于3 次的，总有效率68.4%， 术后无新的瘢痕产生。

超脉冲CO2激光的余热对创面组织的损伤小，对较小的血管产生封闭作用， 可达到止血、减少渗出和促进胶原增生，用于治疗浅表性瘢痕及凹陷性瘢痕效果较好。可用于萎缩性痤疮瘢痕的临床治疗，而且不易产生传统皮肤磨削术中色素沉着等并发症。超脉冲的设计使热的作用时间恰到好处，既提高了手术的安全性， 避免出现瘢痕，又对皮肤有恢复作用。国内已开展，只是亚洲人的肤色易出现色素沉着，开展不是很普遍，需筛选病例进行治疗。白种人开展较早、较多， 例如Lee等[14]用超脉冲CO2激光治疗痤疮瘢痕， 取得了机械磨削、化学剥脱、及其他美容方法所不能达到的疗效，且治疗后无增生性瘢痕形成。治疗中依据瘢痕形态和深度的不同，采用不同的换肤技术，能量密度为300~ 500 m J/ cm2，较深的瘢痕可联合应用强脉冲光治疗。一般经2~ 5 次治疗， 严重的病例经3~ 7次治疗，可达到满意效果。

四、Er:YAG 激光，

Er:YAG 激光为固体激光器，波长2 940 nm，中红外光，主要吸收基团是水， 主要应用磨削除皱，近年来，有应用Er:YAG 激光的尝试。报道最多的是应用Er:YAG 激光治疗萎缩性瘢痕。Mezzana等[15]应用Er:YAG 激光治疗多例萎缩性瘢痕， 均取得较好疗效，外观有明显改善，且未发现严重副反应。Er:YAG 激光治疗增生性瘢痕，凹陷性瘢痕，疗效肯定。除了个别凹陷性瘢痕患者出现轻度色素沉着或轻度红斑外，未见其他严重并发症。但烧伤后瘢痕患者应用Er:YAG激光治疗后全部出现红斑症状。Er:YAG激光用于治疗烧伤后较轻微的瘢痕效果很好，其最大的优点是对于如眼周、鼻、嘴唇和手指等治疗不便的地方，用Er:YAG激光也非常便利。Alster等提出，Er:YAG 激光治疗瘢痕后的副反应轻于CO2激光，但疗效稍差，随即提出联合应用Er:YAG 激光和CO2激光治疗瘢痕，最大限度地使胶原收缩并减轻副反应。

五、强脉冲光

强脉冲光( intense pulsed light)属于普通非相干光，但具有能量高、波段相对集中、脉宽可调等特点， 其治疗机理和激光相似，也是依照选择性光热作用理论， 具有和激光相似的生物学功用。强脉冲光穿透皮肤，并被组织中的色基及其血管内的血红蛋白优先选择吸收后， 光能转化为热能，产生光热效应， 血红蛋白则会变性、凝固，同时损伤扩张的毛细血管内皮细胞，最终导致血管的闭塞退化，从而抑制血管增殖，进行血管靶向治疗。强脉冲光在血管性病变的临床治疗中取得了很好的效果，从而能抑制瘢痕内的血管，抑制瘢痕的增生。强脉冲光还可以使组织氧合作用缺乏，导致胶原降解和胶原酶释放，使瘢痕胶原及粘蛋白合成水平下降，对成纤维细胞有抑制作用，使瘢痕变平、变白、变软，恢复到接近正常表皮状态，是目前治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩安全、可靠、有效、理想的办法。治疗瘢痕一般选用570 nm 或590 nm 波长，脉宽5~ 15ms， 能量密度35~ 50 J /cm2。Bellew 等比较了强脉冲光和脉冲染料激光的临床疗效，其效果相近，但是强脉冲光副作用相对较小、安全性较好，患者更容易接受。

PhotoDerm 强光，宽光谱强脉冲光，波长400~1 200 nm，主要吸收基团是黑色素和血红蛋白，它主要应用于治疗血管性疾病、色素性疾病、脱毛、痤疮、瘢痕。强脉冲光在血管性病变的临床治疗中取得了很好的效果，从而能抑制瘢痕内的血管， 抑制瘢痕的增生。有研究报道采用PhotoDerm 强光发射脉冲， 辅以手术瘢痕切除、局部注射综合治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，使瘢痕胶原及粘蛋白合成水平下降，对成纤维细胞有抑制作用，使瘢痕变平、变白、变软、恢复接近正常表皮状态，认为是目前治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩安全、可靠、有效、理想的办法。

六、光动力治疗

Blazic等[16]认为使用药物或其它物理化学方法（如PUVA和PDT）抑制瘢痕疙瘩成纤维细胞（Keloid fibroblast， KFB）增殖，甚至诱导其老化或凋亡是调控和治疗瘢痕疙瘩的有效方法。研究人员也为PDT在瘢痕的应用做了相关研究，Borlon等[17]报道应用PUVA处理KFB，破坏DNA片断末端的端粒，使细胞在形态学和功能上停止，诱导细胞早老化。

Campbell和Nie Z等[18]采用ALA/MAL-PDT用于瘢痕的临床治疗，经过3-6月的治疗和1年的观察，能有效的软化瘢痕并降低瘢痕的厚度和面积，向周边正常皮肤转化，并认为PDT有可能成为瘢痕疙瘩、硬皮病等纤维增生性疾病的有效治疗方法。我国也曾经有竹红菌素-UVA成功治疗肥厚性瘢痕的报道，但是机制不明。

顾瑛等[19-21]的研究运用国产新型光敏剂血卟啉单甲醚（Hematoporphrin monomethyl ether， HMME）对瘢痕成纤维细胞进行光动力学疗法，结果表明一定剂量的HMME-PDT抑制体外培养瘢痕成纤维细胞的增殖，并能在一定程度上降低体外实验中兔耳瘢痕的增生指数。上述结果为PDT用于防治增生性瘢痕奠定了一定的实验基础。

因为绝大多数瘢痕位于体表，给PDT的治疗带来方便条件。建立增生性瘢痕的光动力疗法，掌握治疗时机，将对这一医学难题找到一种解决方法。

1、对于瘢痕体质者，在皮肤易患增生性瘢痕部位皮肤损伤后，在伤口抗菌消炎、创口愈合同时，进行预防性治疗，可能减少增生性瘢痕发生机会，或减轻瘢痕发生程度。

2、增生性瘢痕形成后，可用对瘢痕组织穿透较强的红光、近红外光照射，光敏剂应选择对红光、红外光吸收较好的新型光敏剂，如苯卟啉单环酸A（BPD-MA 吸收峰690nm）、酞菁类光敏剂等。

3、瘢痕切除术后，进行PDT治疗，对预防增生性瘢痕复发可能有效。

4、将PDT与其他疗法相结合治疗增生性瘢痕，如PDT对细胞的膜系统损伤明显，先进行PDT后，再用药物治疗可减低药物用量；缺氧细胞对放射治疗敏感，先用PDT造成微血管损伤后，再进行放射治疗，可以产生协同作用。

总之， PDT组织选择性高，对正常组织损伤小；全身副作用小，不产生耐药性，可重复应用；操作简便、快捷，痛苦小，患者易于接受，将PDT应用于增生性瘢痕领域，是瘢痕治疗和预防上的一大突破。

七、激光治疗的并发症

McBurney等[22]认为激光治疗不是没有并发症的，医师必须把所有的危险、并发症和可能的发病率告诉病人。虽然术中使用技术得当，术后处理合理可以避免并发症的发生，但难免仍有一些会发生，医生必须及时发现及时处理，使患者了解这些不足并取得他们的理解是疾病成功治愈的重要因素。传统激光由于无光热选择性，引起的副作用较多较重，如用CO2激光治疗疾病时，常可导致增生性瘢痕或瘢痕疙瘩。现代激光由于运用光热分解理论，治疗时引起的并发症大大减少， 主要有瘢痕形成、紫癜、色素减退或增加等副作用。用PDL治疗增生性瘢痕，尚未见可致较严重的并发症，偶尔可导致紫斑。为了防止副作用，有人认为在皮肤色泽较深者如亚洲人应慎用，治疗时应使用较低的能量。有作者报道用PDL治疗良性血管病变4次后，出现了增生性瘢痕，其原因是初次治疗的能量过大( 8~ 8. 5 J /cm2 ) ，患者没有严格遵守术后医嘱 。

四、结语

病理性瘢痕治疗水平的提高有赖于人们对其形成机制的认识。相信随着分子生物学技术的发展， 在细胞分子水平进一步阐明病理性瘢痕形成机制，病理性瘢痕的治疗必将会取得新的突破。目前，新的药品和治疗手段的出现，不仅具有临床治疗价值， 而且对于病理性瘢痕形成机制的认识也具有启发意义。目前较确切的病理性瘢痕治疗方法较多， 但是， 单一的治疗方法存在疗效不满意和不良反应严重的问题， 较统一的主张是多种方法联合应用， 进行综合治疗以提高疗效。

激光治疗瘢痕的原理是利用激光的烧灼、气化、切割、凝固及散焦等特有作用，祛除瘢痕组织或损伤瘢痕内血管， 抑制胶原合成和细胞增殖及诱导细胞的凋亡，以达到对不同种类及不同部位瘢痕的治疗目的。激光技术治疗瘢痕疗效已经肯定，不良反应较轻，在面部瘢痕的早期美容修复方面具有明显优势。应用适当的激光治疗不同类型的瘢痕， 不但可以提高疗效， 还减轻不良反应及并发症。Nd:YAG 激光适用治疗增生性瘢痕; 脉冲染料激光和可调脉宽Nd:YAG 倍频激光适于治疗增生性瘢痕、瘢痕疙瘩; 超脉冲CO2激光和E r:YAG 激光适于治疗浅表性瘢痕。强脉冲光， 对于病理性瘢痕也有很好的治疗效果， 既可以独立应用， 也可以和其他方法配合使用。各种激光的临床疗效均有局限性，应根据瘢痕的类型、瘢痕的不同时期， 制定综合治疗方法仍是目前的主要措施。目前，激光还不适合大面积瘢痕的治疗。由于激光技术问世和在临床应用时间较短，对其作用机制的深入研究较少，目前机制还不完全清楚。相信随着对该项技术的深入研究和广泛应用， 激光对于病理性瘢痕治疗的前景比较乐观。

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第五节　瘢痕内药物注射疗法

一、瘢痕内注射药物的历史

药物治疗瘢痕，可以追朔到50多年前，当时曾有不少医师采用干冰、蚁醛、木榴油和氮芥等药物，但疗效不好。Baker（1950）首次介绍局部直接使用类固醇的方法。局部用药能局部真皮变薄，并可使趋向愈合的创面停止生长肉芽组织。此时，成纤维细胞不繁殖，从血管向外长出少数内皮细胞芽，结缔组织内已有的成纤维细胞不能成熟。Ashose Housen（1956）报道局部注射氢化可的松，能使85％继发于疫苗接种后的增生性瘢痕退化。

Murray（1963）报道在切除或削除瘢痕疙瘩或增生性瘢痕的同时，创缘注射去炎松（triamcinolone）对白种人有极好的疗效，对黑人亦有相当好的疗效。去炎松为一种强有力的糖皮质类固酵，是目前国内、外广泛应用的最有效的增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的拮抗药。Maguire（1968）最先报告1例切除后复发的巨大瘢痕疙瘩，瘢痕内多次注射本药成功地使疙瘩退化。Minkowitz（1967）报道疙瘩中央部分切除后，在缝合前将本药注入周围残余瘢痕内，获得治愈。Griffith（1960）报告局部注射瘢痕疙瘩37个。随访6～40个月，仅有3例症状复发，无一例瘢痕疙瘩复发。Ketchum（1967）报告增生性瘢痕144个，瘢痕疙瘩22个，烧伤挛缩性瘢痕29个。130例注射3周后的有效率：增生性瘢痕为92%，瘢痕疙瘩88％。痛痒症状多数在注药后3～5天内消失。瘢痕疙瘩以切除加注药疗效最好，每次剂量不超过120mg，每月重复1次，共6次。然而，有的瘢痕疙瘩病例，在术前、术中与术后均注射去炎松，但一旦停止注射、一段时间后又完全复发。

二、瘢痕内注射用药的种类

药物治疗瘢痕，可以追朔到50多年前，当时曾有不少医师采用干冰、蚁醛、木榴油和氮芥等药物，但疗效不好。目前临床上常用的药物有：

1）去炎松类triamcinolone：商品名有曲安缩松混悬液、康宁克痛-A混悬液、确炎舒松-A混悬液、曲安奈德等。规格：50mg/5ml/瓶。进口：40mg/1ml/只。

例康宁克痛-A注射剂也叫丙酮缩去炎松无菌混悬液。是一种消炎作用极强的合成皮质类固醇，每ml含Triamcinolone acetonide 40mg，这种混悬液中除去炎松外还有作等压之用的Sodium Chloride，作防腐之用的0.9%Benzyl Alcohol，Carboxymethylcellulose Sodium 7.5mg,Polysorbate800.4mg。另外还用Sodiumhudroxide或hydeochloric acid将PH值调整维持在5.0～7.5。

2）得保松注射液（复方倍他米松注射液）：本品为二丙倍他米松磷酸钠的灭菌混悬液，每1ml内含二丙酸倍他米松按倍他米松计为5mg和倍他米松磷酸钠按倍他米松计为2mg，并含有灭菌缓冲剂和防腐剂。非活性成分包括无水磷酸氢二钠、氯化钠、依地酸二钠、土温80、本甲醇、尼泊金甲酯、羟甲基纤维素钠、聚乙而醇3350及注射用水。

药理作用：本品是一种可溶性倍他米松酯与难溶性倍他米松酯的复方制剂，可在治疗皮质激素奏效的疾病中发挥强力的抗炎、抗风湿和抗过敏作用。可溶性倍他米松磷酸钠在注射后很快吸收而迅速奏效。二丙酸倍他米松注射后难以溶解，成为一个供缓慢吸收的储库，持续产生作用，从而长时间控制症状。二丙酸倍他米松的晶粒微小，可通过细小针头而进行皮损内注射给药。

3）苯海拉明注射液：20mg/支。副作用有：嗜睡、头晕、口干等。

4）透明质酸酶：1500u/支。白色或类白色的冻干块状或干粉状。本品为玻璃酸酶加适宜的赋形剂，经冷冻干燥的无菌制剂。本品为蛋白分解酶，能水解组织基质中的玻璃酸粘多糖，促使皮下输液或局部积储的渗出液或血液的扩散和吸收。本品水溶液不稳定，需临用前配制，感染或肿瘤部位禁用。

5）塞替哌：10mg/支。为免疫抑制剂。

6）利多卡因：局麻药。

7）普鲁卡因：局麻药，能引起过敏反应，注射前最好作皮肤过敏实验。

三、高效皮质类固醇激素曲安缩松（triamcinolone）注射软化瘢痕的作用机制

Griffith（1966）认为本药可抑制氨基酸合成蛋白质，从而干扰了纤维增生过程。Ketchum（1967）实验报告，人类瘢痕用药后，测出可溶性胶原量增加，胶原退化作用增强。Cohen（1975）实验证明，去炎松导致瘢痕退化，并非通过抑制其胶原合成，而是通过显著减少α-球蛋白胶原酶抑制剂，从而使胶原酶充分发挥分解胶原的作用，最终加速胶原退化。Diegeimann（1977）研究证明，异常瘢痕内增高的血清α-球蛋白沉着率，在用去炎松治疗后降低了。异常瘢痕病人的血α-球蛋白球蛋白正常，说明α-球蛋白增加只发生在病人异常组织内，而不是血清中。MiChael（1975）发现：瘢痕疙瘩内注射去炎松1～3周后，疙瘩内脱氧核糖核酸含量减少35％，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶降低64％，提示成纤维细胞的繁殖受到抑制。相反，注射该药后丙氨酸转氨酶增加4.6倍，提示氨基酸不参与蛋白质合成而促使胶原退化。朱兆明等认为，去炎松的主要作用是影响糖及蛋白质的代谢、加强糖原异生，使蛋白质分解代谢增加，从而抑制蛋白质的合成。注射方法与剂量：用无针头注射器或刘文阁研制的高液压瘢痕注射器系列对准瘢痕进行分点注射，每点可注入量为0.1ml，浸润范围直径约0.5cm。间距0.5～1.0cm。治疗条索状瘢痕，需将注射器倾斜15～20°。如没有上述注射器，亦可用普通注射器，但瘢痕组织致密，质地坚硬，初次注射阻力相当大，甚至可有药液漏出，而且疗效也差。一周后瘢痕软化，进行第2次注射时，推药较前容易。

四、药物的注射剂量和注射方法

注射应采用刘文阁发明的高液压瘢痕注射器或进口的无针头注射器，否则药物无法真正进入瘢痕组织内。曲安缩松（triamcinolone）成人最大剂量80mg，每1月可重复1次，持续2～9次。注射的次数和频率根据瘢痕的严重程度而定。瘢痕严重程度的积分标准见前。注射的药物中可加入1500u的透明质酸酶和适量2％的利多卡因。儿童用量1～5岁，最大剂量20mg；6～10岁，最大剂量40mg。注射的层次应浅。躯干和四肢瘢痕小于15cm2的，可单独应用注射法。如瘢痕大于15cm2，应行瘢痕切除、断层皮片移植，在切口边缘注射曲安缩松，比单纯注射法所需时间短。

注射部位以2.5％碘酒消毒再以75％酒精脱碘。注射完成后针孔有出血点时应彻底压迫止血，尔后用无菌纱布包扎创区或用创可贴将各注射针孔密封，以防止细菌感染。

注射时若瘢痕过大应分点注射，点间距1cm左右，每点注射药液浸润的范围可为0.5～1cm，进针时最好和瘢痕表面垂直进针。注射时应严格掌握层次，只能将药液注入到瘢痕疙瘩实体中，严禁注入皮下或周围正常组织中。当将药液注入到瘢痕实体中时，瘢痕会明显膨隆呈苍白色，表面呈桔皮样外观。当药液开始向周围组织浸润时应及时停止加压，拨出针头。若注射的层次过浅时在高液压作用下瘢痕表面易发生水泡、破溃，造成新的创面，易致感染。拔针时应先将注射器减压，否则易使药液喷于体外。在注射2～3次后若发现有明显的副作用或无效，应及时停药或更换药物品种。若注射的药液中含有高效皮质类固醇激素-去炎松（triamcinolone）等在欲停止注射治疗时应遵循逐渐减量的原则：由每月注射1次逐渐改为每2、3、4月一次，注射的药量也逐渐减小。这样可有效防止突然停药而发生的反跳，使复发率降低。此外，在停止注射后可配合外用药膏、硅胶胶膜或加压、同位素贴敷、音频电疗等综合治疗以巩固疗效。

五、瘢痕内药物注射的专用注射器具介绍

1.高液压瘢痕注射器和助推器

在应用药物注射疗法治疗瘢痕疙瘩时，治疗效果往往和注射器有很大关系。必须把药物注入到增生的瘢痕实质内才有效。而瘢痕疙瘩是由过量增生的胶原纤维沉积而成。故其组织特别致密坚韧，用普通注射器注射十分困难。国人属于有色人种，在我国青壮年中瘢痕体质甚多。瘢痕疙瘩的发病率相当高。因此为适应广大瘢痕疙瘩患者治疗的需要，研制出一种既省时省力又性能优良。造价低廉便于普及推广的注射器势在必行。为此中国人民解放军医学美容中心瘢痕美容专科的刘文阁博士在为大量瘢痕疙瘩患者注射治疗的实践中，研制出一种专用于瘢痕内药物注射的特殊器具――高液压瘢痕注射器。成功地解决了这一医学难题。本注射器分两部分：前部是针筒，由外向内依次为不锈钢套管、钢化玻璃针管、可伸缩的双层活塞、带刻度和剂量微调的金属针栓及针栓末端的活塞调节器。后部是液压调节器，是利用螺旋千斤顶的力学原理采用特殊设计制成。高液压注射助推器是我们开发出的本注射器的系列产品，使用时只需套入一只一次性注射器即可使用。无需消毒。缺点是产生的液压有限，压力过大可使注射器损坏，或药液通过针栓的活塞后渗。此助推器可分别套入5ml和10ml,15ml三种规格的注射器，以适应不同大小的瘢痕的注射之需。

优点：①操作简单、价格低廉、使用方便安全。②药物浸润的深度和范围可以随意控制和调节。因此可以注射任何厚度和大小的瘢痕疙瘩。

缺点：注射时疼痛明显，需事先局麻或在药液中加入局麻药。

本注射器的其他用途：

①治疗血管瘤：向瘤体内注射确炎舒松A或硬化剂，以促使血管闭塞和瘤体萎缩。

②解剖学：向尸体血管内灌注着色乳胶时阻力大，应用本注射器可将乳胶轻松压入远端血管内。

③放射学上用于注射血管造影剂

④骨科用于向骨髓内注射药物。

⑤注射羟基磷灰石填充凹陷

2.国外瘢痕注射器――无针头注射器（Dermo-Jet）

目前国外用来专门注射瘢痕的器具叫无针头注射器（Dermo-Jet）,它是利用高度压缩空气释放的力量将药液快速喷射于皮内，优点是疼痛轻，但是注射时，射入皮内的药液量和深度极有限（0.1ml;<0.5cm）若瘢痕组织过度肥厚，则药液无法达到深层病变组织。这种注射器在国内很少有人使用，主要是由于其价格昂贵，容易损坏、难以维修，且只能应用进口的康宁克通A（Triamcinolone），相应的国产药品确炎舒松A则由于其混悬颗粒较大，极易堵塞该注射器的喷射孔而使之发生损坏，因此无法在广大的基层医院推广使用。

六、激素类药物注射治疗瘢痕的并发症

刘文阁近年应用自己研制的高液压瘢痕注射器为大量瘢痕疙瘩患者进行了治疗，临床资料:注射治疗瘢痕疙瘩患者146例，其瘢痕数目321块；增生性瘢痕患者271例，瘢痕数目379块。注射后出现的并发症按频度的高低依次为：皮损扩大376例；病变部位色素沉着或脱失329例：皮下药物颗粒沉积钙化灶形成47例；瘢痕周围组织萎缩31例；周围组织色素脱失呈浅色晕的30例；病灶周围毛细血管扩张的27例；女性月经紊乱，次数和量增加的12例，闭经的2例；随访12个月复发9例；病变处感染破溃4例；局部组织坏死2例；用药后无任何效果2例；过敏反应2例；注射跟腱外皮肤上的瘢痕致使跟腱短缩1例。

七、并发症的病因分析和防治对策

1.局部组织萎缩：

主要是向瘢痕内注射药物时将药物误注入瘢痕下正常的皮下组织或瘢痕周围正常的皮肤内所致。因此注射时应严格掌握层次，只能将药液注入到瘢痕疙瘩实体中，当将药液注入到瘢痕实体中时，瘢痕会明显膨隆呈苍白色，表面呈桔皮样外观。当药液开始向周围组织浸润时应及时停止加压，拔出针头.若注射的层次过浅时在高液压作用下瘢痕表面易发生水泡、破溃，造成新的创面，易致感染。拔针时应先将注射器减压，否则易使药液喷于体外。

2.局部皮肤色素沉着或脱失

主要是激素类药物曲安缩松干扰皮内色素的正常代谢，使色素合成和分布发生障碍所致，若药物浸润到周围正常皮肤内就会发生色素脱失，瘢痕组织本身在萎缩过程中也会发生色素沉着和脱失相间分布。预防方法是避免药物浸润到正常组织中，对瘢痕部位的色素异常可手术切除。

3.病灶周围毛细血管扩张

此也是激素类药物的副作用，预防方法是注射时准确掌握药物的浸润范围，勿播及正常皮肤，此外，注射药物后配合硅胶膜外贴密封瘢痕及周围组织可防止毛细血管增生，并能使己扩张的血管逐渐闭合。

4.生理机能失调

主要是曲安缩松抑制肾上腺皮质功能所致，最常见的有女性患者发生月经紊乱，主要表现在每次月经行经时间延长，经血量增多，或出现断断续续的假性例假。个别患者出现闭经。此时应及时停药。激素类药物的这类副作用是可逆的，一般停药后1～2个月内例假会完全恢复正常，个别患者需到妇科对症处理。在停药期间应改用非激素类药物继续注射。国内刘文阁曾经报道采用抗组胺药苯海拉明为主药代替曲安缩松治疗瘢痕疙瘩疗效显著，且副作用甚小。对于不适于注射激素类药物的6岁以下儿童和月经紊乱或正处于哺乳、妊娠期的女性患者尤为适用。此外国内的朱兆明曾报道注射曲安缩松后男性患者发生阳痿l例，毕宇文报道并发柯兴氏综合征、全身无力和痤疮样皮疹各l例，但我们所治疗的患者中却没有发生过上述并发症。

5.局部组织坏死

主要是单次注射的剂量过大所致，此外还和注射时用的针头过粗，皮下瘀血未能及时压迫止血，注射时缺乏无菌观念，个体对药物的敏感度过高有关。

6.皮损扩大

由于瘢痕疙瘩内有大量的可收缩的成肌纤维细胞（myofibroblasts），在瘢痕形成过程中此细胞的持续收缩使组织高度挛缩，创面缩小，瘢痕内注射药物后，此种细胞被破坏，挛缩的力量消除，皮损软化的同时就会扩大，目前尚无有效防治方法。

7.皮下药物颗粒沉积钙化灶形成

由于注射的曲安缩松都是混悬液，注射于瘢痕内的不被吸收的超大药物混悬颗粒逐渐沉积起来。若注射的层次过浅随着瘢痕的萎缩变薄会逐渐暴露出来而形成索条状或点状的白色钙化灶，影响局部美观，此钙化灶会通过身体的排异反应逐渐清除，也可通过手术方式剔除。

8.过敏反应

个别患者注射药物后局部发生红斑、风团、瘙痒等反应，这大部分是由于使用普鲁卡因作为局麻药所致，普鲁卡因有致敏性，可改用利多卡因。并根据过敏程度口服或静脉应用抗过敏药。曾有3例患者单纯注射曲安缩松后也发生了过敏反应，报告如下：

例1.女，28岁，上腹壁因痤疮感染而形成2cm×3cm的瘢痕疙瘩1年。单纯注射曲安缩松混悬液（主要成分triamcinolone acetonide）（德国亚斯平大药厂出品）规格：40mg／1ml／瓶。每周1次，于第3次注射后2分钟，瘢痕周围约6cm×6cm范围内的皮肤发生弥漫性红斑，瘙痒剧烈，立即用苯海拉明30mg瘢痕内注射，约10分钟后，红斑和瘙痒消失。

例2.女，29岁，背部因疖肿处理不当形成瘢痕疙瘩3年，1年前手术切除后复发，面积3cm×4cm、厚约7mm，注射康宁克通-A（成分同曲安缩松）和透明质酸酶、利多卡因的混和液。剂量分别为：40mg、1500u、0.5％2m1。每周1次。第3次注射后约8小时在入睡时发生瘢痕周围的皮肤瘙痒，不剧烈。2～3小时后自行消失。第4次注射时，先注射透明质酸酶和利多卡因，观察半小时后无反应，但注射康宁克痛A后2～3分钟，瘢痕周围约10cm的范围内发生红斑，皮温升高，瘙痒明显，立即用苯海拉明60mg向瘢痕内注射，15分钟后红斑消退，瘙痒消失。

例3.女，32岁，因行腋臭切除术后遗留增生性瘢痕，注射药物同例2，每月1次，每次剂量分别为：40～80mg，1500u、0.5%2m1。第4次注射右侧瘢痕后2分钟患者出现双上肢、躯干、面部的泛发性红斑，瘙痒明显。约6分钟后，上肢出现大小不等且相互融合的风团。上睑水肿明显，立即用苯海拉明注射左侧瘢痕，约15分钟后全身的红斑消退，瘙痒减轻，约30分钟后上肢风团完全消退，但上睑水肿仍存在，5小时后消失。

Triamcinolone acetonide （去炎松）作为高效的糖皮质激素中的一种，具有强大的抗炎作用，在临床上常用于治疗较顽固的过敏性疾病。以其混悬液注射瘢痕后却发生了迟发性过敏反应。按这两家制药厂提供的资料，这种混悬液中除去炎松外还有作等压之用的Sodium Chloride ，作防腐之用的0.9％Benzyl Alcohol，Carboxymethylcellulose Sodium，Polysorbate80。另外还用Sodiumhudroxide或hydeochloric acid将PH值调整维持在5.0～7.5。是否是由混悬液中的这些成分引发，还需通过相应的实验证实。苯海拉明是抗组胺剂，因此能有效控制上述过敏症状。

9.无效

个别患者注射药物后瘢痕无任何反应，一个疗程结束后瘢痕无任何萎缩软化迹象，这时应继续观察l～2个月，仍无反应，说明该患者对该药物不敏感，属患者特异性体质所致，应改用其他药物或其他疗法。

10.复发

由于瘢痕疙瘩的发病机理尚不十分清楚，目前还缺乏十分理想的根除方法，治疗后复发率高是瘢痕疙瘩的一大特征，特别是青壮年患者复发率更高。预防方法是若注射的药液中含有高效皮质类固醇激素-去炎松（triamcinolone）等在欲停止注射治疗的应遵循逐渐减量的原则：由每周注射1次逐渐改为每2、3、4周一次，注射的药量也逐渐减小。这样可有效防止突然停药而发生的反跳，使复发率降低。此外，在停止注射后可配合外用药膏、硅胶胶膜或加压、同位素贴敷、音频电疗等综合治疗以巩固疗效。

11.男性患者可能出现阳萎，发生率虽然很低，但应予以注意避免。

12.Cushing症侯群，曾有报道5000多例去炎松治疗的患者只发现1例，症状在停药后减轻。

八、激素类药物注射的临床应用要点

瘢痕疙瘩是瘢痕中最顽固的一类，在我国青壮年中发病率高，因单纯手术切除复发率甚高，故对较局限的瘢痕疙瘩仍以瘢痕内药物注射或配合药物注射的综合治疗较为理想，但药物注射疗法若使用不当，则副效应甚多。本人近年来应用自己研制的高液压瘢痕注射器为大量瘢痕疙瘩患者进行了治疗，现将临床体会总结如下：

1.严格无菌操作：注射部位以2.5％碘酒消毒再以75％酒精脱碘。注射完成后针孔有出血时应彻底压迫止血，尔后用无菌纱布包扎创区或用创可贴将各注射针孔密封，以防止细菌感染。

2.注射时应严格掌握层次，只能将药液注入到瘢痕疙瘩实体中，严禁注入皮下或周围正常组织中。当将药液注入到瘢痕实体中时，瘢痕会明显膨胀呈苍白色，表面呈桔皮样外观。当药液开始向周围组织浸润时应及时停止加压，拨出针头。若注射的层次过浅时在高液压作用下瘢痕表面易发生水泡、破溃，造成新的创面，易致感染。拔针时应先将注射器减压，否则易使药液喷于体外。

3.注射时若瘢痕过大应分点注射，点间距1cm左右，每点注射药液浸润的范围可为0.5～1cm，进针时最好和瘢痕表面垂直进针。

4.逐渐减量的原则，具体见前述。

5.在注射2～3次后若发现有明显的副作用或无效，应及时停药或更换药物品种，具体见上节。

6.目前对于瘢痕疙瘩的治疗应采取综合治疗的原则。药物注射虽能使瘢痕变软、变平，痒、病症状完全消失，但治疗后皮肤常留下不同程度的色素沉着或脱失，影响美观，特别是瘢痕处在暴露部位的年青女性更不易接受。这时可在己用药物注射有效抑制了瘢痕的增生能力的基础上配合手术切除瘢痕，仔细缝合，从而达到外观的完美。但由于瘢痕疙瘩的强大增生特性，术后的治疗尤为重要，否则术前的药物注射及再高明的手术治疗都是徒劳的。为此笔者在患者拆线后应用特制的医用硅胶贴膜密封刀口，根据患者的具体情况贴用1个月～半年，此外还应在创口的基底部及时注射药物，注射药物的剂量、次数、配方要根据具体病情而定。

总之，瘢痕疙瘩治疗看是简单，实际是一项很复杂的工程，要求医师有高度的责任心和耐心，否则只采用单纯手术一切了之，即使手术再高明也只能使瘢痕越切越大。使以后的治疗更艰难。笔者所治疗的瘢痕疙瘩患者中有相当大一部分是因为在它处治疗不当而病情加重。有一位28岁的女性患者因扎耳眼而形成豆粒大的瘢痕，经反复的3次手术切除后瘢痕变成核桃大小，给患者带来很大痛苦。因此，在瘢痕治疗前应慎重分析，严格区分瘢痕疙瘩和普通瘢痕，对瘢痕疙瘩的生理特性有个清楚的认识，而不能单纯一切了之。

九、抗组胺药如何治疗瘢痕疙瘩

国内刘文阁曾根据瘢痕疙瘩发病机制中的免疫学因素应用苯海拉明瘢痕内注射治疗瘢痕疙瘩，取得较为理想的效果。为和传统的瘢痕内激素类注射药物的疗效对比，他将所治疗的28例瘢痕疙瘩患者随机分为A、B两组，每组24人，各组瘢痕疙瘩的数目分别为32块和41块。A组患者采用瘢痕内注射曲安缩松（德国产，40mg／ml/支），加0.5％的利多卡因混合液，每周1次，每次20～40mg，5周为1疗程。B组患者采用瘢痕内单纯注射苯海拉明，20～40mg／次，每周2次，5周为1疗程。使用的器具均是刘文阁研制并已批量生产的高液压瘢痕注射器。结果是A、B两组的总有效率分别为78.13%和73.17%。二者的差异无显著性。两组疗法的并发症：A组患者月经偏多2例；基底组织轻度凹陷2例；局部皮肤色素沉着3例；色素脱失2例；总的发生率为64％。B组嗜睡及疲倦2例；口干1例；此两种症状均在2小时后消失。瘢痕表面发生水泡1例；总的发生率为29％。本疗法适于面积较小的瘢痕