摘要  我们对16例患者不同部位应用带导药的新型扩张进行皮肤软组织扩张,并在扩张的同时导入罂碱,取得了较理想的临床效果.采用此种扩张方法,扩张速度快,皮瓣的即时回缩率低,血运好.本文详细介绍了此种扩张模式的扩张方法和临床效果.

　　关键词   皮肤软组织扩张术    扩张器    罂粟碱

　　The clinical use study for chemical agent enhance tissue expansion by a new type expander      liu wen-ge yang pei-ying  Plastic Surgery hospital of CAMS and PUMC,Beijing 100041

　　Abstract in the rcent years,we used new type of expander which have gents delivery system to expanded soft tissue for 16 cases while papaverine was deliverd into the tissue around expanders.the result demonstrate that when expand to the rating volume of expander,the new expansion method group(NEM),general expasion method group(GEM),the time were 31 days and 51 days respectively(p<0.01).when all expantion have finished before operation the percent that finally natural salt in jection beyond the rating volume were 131％,59％,respectively. when all expansion finished the blood levels(V) of the expanded area of two groups were 1.17,0.72,respectively.the immediate retraction of skin of two groups were 20.19％, 22.80％,respectively.

　　we conclude that the new expansion methld could accelerate tissue expansion rate and improve the quality of expanded skin and flap.

　　key word  tissue expansion  expander  papaverine

　　皮肤软组织扩张术目前虽然已经在整形外科广泛应用,但是由于传统的扩张方法扩张周期长,术后皮瓣回缩明显,使得其在临床应用中产生一定的局限性,限制其临床发展潜力,如何缩短这一周期,是近年组织扩张术研究的热点.目前已形成不同于常规扩张的多种扩张方法,例超量扩张,快速扩张,术中持续有限扩张和重复扩张,皮肤外扩张等.但是这些方法都是依赖于单纯的机械力学刺激来加速

　　组织扩张的.皮瓣回缩明显.为探索新型的扩张模式,我们在已有的机械式扩张的力学基础上,通过药物对皮肤软组织生物学机制的改变,来促进组织代谢,加速组织扩张,降低皮瓣回缩,在临床应用中取得了较理想的效果,现报告如下:

　　临床资料

　　本组23例,年龄6~38岁,平均23岁.共埋置各种规格的扩张器48只,其中普通扩张器32只(颈部12,躯干12,头皮3,面部5),带导药系统的新型扩张器16个(颈部8,躯干4,头皮2,面部 2),皮损种类: 烧伤.烫伤引起的瘢痕畸形21例,毛细血管瘤2例.

　　材料和方法

　　一.材料

　　1.普通扩张器均采用Radovan型可控型扩张器,带药系统的新型扩张器由两个壶和双层囊外层囊壁上排列有16～40个微孔,孔径300一500微米.此种扩张器由我们设计,北京橡胶研究院加工制作.

　　2.药物:罂粟碱30mg/ml/支,注射剂.由江苏连云港制药厂出品.

　　3.扩张器囊内压测定仪:由我们自行设计,用弹簧表血压计改造制作

　　4循环测定仪:采用瑞典产LDI型激光多普勒微区血流图象仪.

　　二.临床操作

　　(一)一期手术:埋置扩张器

　　按常规方法埋置,对于埋置的带导药系统的双腔扩张器,应记住内.外壶的位置,切不可混淆.

　　(二)  术后扩张 1.扩张方法:扩张方法分两种:I.新型扩张法(NEM)指在新型扩张器上先向外壶注射罂粟碱1～1.5mg/kg, 然后立即向内壶注射生理盐水,量以达到与注射器相连的囊内压测定仪数值为18kpa为止,此时扩张区皮肤轻度苍白,患者开始有较明显的胀疼,

　　II.普通扩张法(GEM)按照常规扩张方法向扩张器内注射生理盐水,量以达到囊内压18KPA为止.

　　2.扩张周期:拆线后行首次扩张,以后每4-5天扩张一次,每次注水量以达到囊内压为18KPA为止.

　　3.扩张区皮肤血流量的测定:选取8个等同部位,同样规格的两种扩张器,于扩张全部完成后术前3天用LDI型激光多普勒微区血流图像仪测定扩张区皮肤的血流量.

　　(三)二期手术:扩张器取出,转移皮瓣修复缺损:当皮肤组织扩张达到要求时(扩张皮肤的面积达到缺损面积的2倍以上,或扩张器囊内压持续在15kpay以上,再次注水较困难时),于最后一次扩张1周后,行第2次手术,经原切口取出扩张器,先找出导管,剪断后放出扩张器内部分液体,使扩张囊易于取出.应用裁格法测量扩张器取出前后的皮肤表面积,计算皮肤的即时回缩率.

　　结果

　　通过带导药系统的新型双腔扩张器将罂粟碱导入扩张器周围组织后,能有效地提高皮肤软组织的扩张速度,缩短扩张周期.表现在新型扩张组达到扩张器额定容量所需的扩张时间明显少于常规扩张组.见表1.此外使用罂粟碱辅助扩张后,扩张区皮肤的微循环较常规扩张组有较明显的改善.见表2.扩张器取出后扩张区皮瓣的即时回缩率新型扩张组也有明显降低.

　　典型病例

　　患者男,36岁,因烧伤致胸前壁瘢痕2年而入院,于局麻下在胸壁左右两侧分别植入400ML新型双腔扩张器和普通扩张器各一只,术后新型扩张器内每次外壶注射罂粟碱60毫克,内壶和普通扩张器内注射生理盐水的量均以达到囊内压为18KPA为止.结果扩张至额定容量的时间左右两侧分别是38, 68天.最终的注水量为1060, 726毫升.二期手术将瘢痕全部切除,局部皮瓣转移后局部形态完美。

　　讨论

　　自从1976年美国医师Radovan发明可控性扩张器以来,发展至今已成为整形外科最重要的治疗手段之一,但沿用至今的常规扩张方法需要的周期长(6-10周),如何缩短这一过程,加快扩张速度,并提高扩张出皮瓣的质量,国内外诸多学者对其进行了大量的研究和探讨,但大都侧重于各式机械性的快速.超量扩张法,由于此类扩张模式扩张时疼痛剧烈.修复缺损时皮瓣回缩率高,一直没能在临床普及应用.组织学研究表明限制组织扩张时扩张器膨胀的主要因素是扩张囊周转的纤维包膜及真皮中的胶原和弹性纤维.若能通过药物的作用制约纤维包膜的形成和增厚,有效抑制其挛缩,则约束扩张囊膨胀的阻力将大为减少[1],因而扩张速度相应加快.但是,药物注入扩张器内能否顺利渗透出,并在扩张器外达到有效的药物浓度从而发挥上述药理作用也是药物能否真正加快组织扩张速度的关键所在.

　　Berman[2]测定扩张器的囊壁对利多卡因的渗出率平均每天为3％,而氢化泼尼松在同样的条件下141天仅有2％的药量渗出[3],而且他还认为这些激素类药物渗出后有很大一部分吸附在扩张器囊壁的表面或形成沉淀,因此他认为通过向乳房假体内注射皮质类固醇激素类药物以达到减轻或消除纤维包膜形成以及包膜挛缩是没有实际意义的.这说明扩张器的硅胶囊壁并不是药物的良好通透体.我们设计的这种新型双腔扩张器由于外壶通过扩张器外层囊壁上的微孔可以和周围组织相通,当药物注入外壶后进入外腔,再立即向内壶注水,内囊的膨胀即可将外腔中的药液迅速通过外壁上微孔压入周转组织中,从而有效地解决了在扩张的同时药物的传导问题.为药物辅助组织扩张提供了有效手段.组织学研究表明,在扩张器周围的纤维包膜中,存在大量的成肌纤维细胞(MF)[4],它蒹有纤维细胞和平滑肌细胞的双重功能和生理结构,是引起扩张后包膜应激性孪缩的主要原因,而罂粟碱作为经典的非特异性扩血管药[5],能有效抑制成肌纤维细胞的收缩.并能解除真皮中的肌性成分的收缩,因而导入扩张器周转组织中后能够使扩张区皮肤处于松弛状态,要达到同样的囊内压,须注射比常规扩张法更多的生理盐水.这正是新型扩张组扩张速度快,注水量多的原因.由于罂粟碱的长期间断的作用,使得纤维包膜萎缩变薄,成纤维细胞明显减少.真皮中的弹性纤维也有所减少,国外有些学者分析这是非生理剂量下的罂粟碱对细胞的毒性作用所至.这也是新型扩张法扩张出的皮瓣表面积即时回缩率低的原因[6,7].由于罂粟碱能有效扩张毛细血管,并刺激血管内皮细胞增生,因而用激光多普勒测得的扩张区皮肤血液循环优于常规扩张组.本研究所用仪器的工作原理是:通过光导纤维将波长632.8nm氦氖激光束投射到被测组织表面,射向所测物体内(1mm的半球体),并在所测范围内的各个位点上自动扫描,由物体内血管中流动的红血球反射回来的激光,根据多普勒效应具有频移:而被测物体中相对静止的部分反射回来的激光无频移,这两种反射激光再经光导纤维传回到仪器的光敏原件中转换成光电讯号,并对这两种讯号的差频充分响应。

　　由它转换成的光电讯号的输出电压值也就成了与红细胞成正比的血流量值,而非血流量的生理值.

　　当然作为一种新方法,其扩张出的皮瓣修复缺损后的远期效果如何,还有待于在临床上进一步观察,但就其能大大加速 扩张速度,降低皮瓣回缩率的临床近期效果来看,其仍然不失为一种值得在临床推广使用的新方法。

　　参考文献

　　1.Baker J L.  Occurrence  and  activity  of  myofibroboasts  in human

　　capsular  tissue  surrounding  mammary  implant .Plast  Reconstr

　　Surg,  1981;68:905.

　　2. Berman  DE, Lettieri J, Herold D A. Lidocaine  diffusion  in  five

　　tissue  expanders:  an  in  vitro  and  in  vivo  study.  Annals

　　of  Plastic  Surgery  , 1991;27:312.

　　3. Berman  DE , Lettieri J, Herold D A.  Steroid  and  benzyl  alcohol

　　diffusion  through  tissue  breast  implants .   Annals  of

　　Plastic  Surgery，  1991;27:316.

　　4.Guber  S. the“myofibroblast”.Surgery, Gynecology and Obstetrics.

　　1978;146:641.

　　5.胡熙明，张立平主编。中国药物大全（西药卷）。人民卫生出版社1991：144。

　　6.Lee. P, Squier C A, Bardach J. Enhancement of tissue expansion  by

　　anticontractile agents.Plast Reconstr Surg,  1985;76:605.

　　7.Netscher D T, Spira M, Peterson R. Adjunctive  agents  to  facilitae  rapid

　　tissue  expansion.  Annals  of  Plastic  Surgery,  1989;23:412.