【摘要】  目的 探讨提高脂肪游离移植成活率的临床方法。方法 在临床上采用多种方法行颗粒脂肪游离移植，对比各种方法的实际临床效果，以寻找出最佳的操作方法。 结果 药物组和对照组的受区在术后3个月、6个月的形态和移植后72小时的形态对比，分别保持原形态的70％、60％；40％、30％ 。需平均注射的次数分别是2 、4 。结论 扩血管药物和低负压抽取脂肪及带血浆脂肪移植能明显提高脂肪移植的成活率.

　　【关键词】 颗粒脂肪 游离移植 成活率

　　The clinical study for survival rate of free autogenous pellet fat graft  LIU Wen-ge ,LIU Ling. Huangsi Aesthetic Surgery Hospital, Beijing 100011,China

　　【Abstract】 Objective  To investigate a new technique to increase survival rate of free autogenous pellet fat graft. Methods  usie many methods to graft free autogenous fat,and look for the best methods for it. Results  after 3 and 6 month ,the volume rate  of treatment group and control group were  70％、60％；40％、30％ .the number of fat injection were 2、4 . Conclusion  some drug and、low negative pressure and plasma can enhance the survival rate of free autogenous pellet fat graft.

　　【Key words】 Pellet fat; Free graft; Survival rate

　　游离脂肪自体移植由于组织来源丰富，操作简便、安全可靠，可重复注射、易于塑型，特别是该手术供受体创伤小，不留瘢痕等优点，使其近年来在整形外科修复各种软组织凹陷或缺损中广泛应用【1】。但如何提高脂肪移植的成活率一直是手术的关键，近年来我们对587例体表凹陷的患者采用多种方法进行脂肪移植，现将提高其移植成活率的方法分析如下。

　　临床资料

　　自2000年2月至2007年3月共实施游离颗粒脂肪自体移植587例，男26例，女561例，年龄16-76岁，平均42岁。按移植部位进行手术分类为（个别患者同时行多部位充填）:

　　1 头部：头皮外伤性凹陷16例。

　　2 颞部充填210例。

　　3 面部：鼻唇沟162例；颧骨下沟87例；眉间沟84例；眼袋下沟65例；额部外伤性凹陷22例；上睑因重睑术去脂过多引发凹陷16例，因年龄性老化或发育不良继发的眶脂肪退缩12例；下睑因眼袋手术继发的凹陷32例；面颊部因外伤引发的单侧萎缩2例；先天性的单侧颜面萎缩6例；面颊部因吸脂过多引发的凹陷8例；下颌角截骨过多引发的下颌凹陷4例；颗粒脂肪注射隆鼻22例；隆下颌32例；丰唇8例；丰唇珠6例；丰耳垂2例；

　　4 躯干和四肢：臀上部凹陷充填62例；丰阴阜12例；丰大阴唇12例；阴茎增粗8例；阴道壁注射18例；乳房注射6例；丰爪形手3例。

　　方 法 和 结 果

　　一、 药物对颗粒脂肪移植成活的影响

　　将196例患者分成药物组（161例）和空白对照组（32例）。

　　药物组的用药方案是：术前1天和术中、术后静脉使用抗生素，一般用头孢曲酸钠1-2克，对此过敏者采用氧氟沙星100-200ML/天。术中和术后5天静脉每日用维生素C 2克，川芎嗪2-6ml。术后第6天起，口服维生素E－C合剂、复方丹参片一个月。注射到供区的膨胀液中禁止加入激素类药物和碳酸氢钠，用16万单位/500ML浓度的庆大生理盐水或100ML氧氟沙星/1000ML生理盐水清洗脂肪颗粒。清洗完成的脂肪颗粒中加入碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）。

　　对照组：只使用抗生素，剂量方法同药物组。

　　二组选取的病例在供受区条件及注射脂肪量尽量一致。观察术后3个月和6个月受区形态的变化和达到理想状态平均需要重复注射的次数作为二者疗效差异的指标。

　　表1 药物对颗粒脂肪自体游离移植的影响（以术后72小时的受区容积为基准）

　　Tab 1 The effection of drug to the free autogenous pellet fat graft

　　组别       术后受区远期形态占术后72小时的受区形态的比例    注射次数

　　药物组       70％（3个月）          60％（6个月）                 2

　　对照组       40％（3个月）          30％（6个月）                 4

　　二 、脂肪颗粒的采集方式对移植成活率到影响

　　通过对87例患者采用不同的脂肪抽吸和注射等植入方式，观察术后3个月和6个月的受区容积保持率，结果表明，在排除上述药物对移植的影响外，抽吸脂肪的针头粗（直径4mm）移植成活率高于细针头（直径2mm）。注射脂肪到受区所用针头越粗成活率越高，直径2mm针头优于12号针头，7号针头应避免使用。

　　而整块切取的脂肪用锋利的刀片和眼科剪加工成直径2mm左右的小碎块再注射移植成活率高于负压抽吸采集的脂肪。但该方法仅适用小剂量脂肪移植的病例，在本案我们对6例丰唇珠的患者，在脐窝处作1cm切口，切取脂肪块，根据患者的情况加工成适当的脂肪球，通过口内切口植入唇珠下，术后成活良好，无需二次注射。

　　另外抽吸采集供区脂肪时的负压越大成活率越低，在本研究中发现20ml注射器因负压低，采集的脂肪移植成活率高于 60ml注射器。

　　三 、脂肪颗粒的清洗方式和成活率的关系

　　脂肪移植特别易受环境的污染，污染率越高则移植后的液化坏死率越高。而脂肪的清洗特别是暴露于空气中的纱布过滤清洗更增加了周围环境污染的机率，因此清洗应在注射器中密闭进行，而且主要清除由破碎脂肪细胞构成的含油的上层组织。处理这一层十分简单，即最后注射前不把它移入更小的注射器或将该注射器保持近乎垂直的位置，然后不注射最后的0.5ml内容物。有时也可采用芯吸法去除这种含油的上层成分。而对采集到的脂肪液中的血浆成分加以保留，现在的研究表明该血浆成分可以作为一种“土壤”利于脂肪细胞在受区新环境中成活。通过对421例患者含淡红色血液成分的脂肪细胞移植成活率高于完全清洗掉血液成分直到金黄色纯脂肪颗粒的脂肪移植。使用肿胀技术时，通常不需要清洗脂肪或其他准备，尚无证据表明清洗脂肪后会使移植物更好地被同化。只有在采集的脂肪中含有大量血液存在时才需要用生理盐水或林格式液注入盛脂肪的注射器内进行轻轻清洗。

　　四  、脂肪移植成活率和供受区的关系

　　1 供受区间的距离越近则成活率越高。

　　2 在同样条件下供区和受区的血运越丰富则移植成活率也高，这些部位的高低顺序依次为：头皮－耳垂－面颈部－上肢－躯干－下肢。我们曾将除皱术中取下的头皮脂肪填充于颞部和面颊，吸收率很低。

　　3 另外受区的运动状况也影响脂肪成活，活动度大或频繁的部位成活率低，面颊部因咀嚼或说话活动的影响移植成活率低于颞部和头皮。乳房部位因胸廓的时刻呼吸运动其成活率低于阴阜部位。

　　五  影响脂肪移植成活率的其他因素

　　移植成活率还受年龄、患者的身体素质、术后包扎固定方式、凹陷或缺损的性质等因素相关。患者的红细胞或血红蛋白高者成活率高，肝功能不良或糖尿病、肾病等系统疾病都会使成活率下降。一次植入的脂肪量越多则成活率越低，例如乳房填充原则上一次不超过100ml，要达到理想状态可分多次注射，每次间隔2-3个月，而且注射要在乳房下多层次注射，避免一个部位注射过多，增加脂肪和受区正常组织的接触面积，才能提高成活率。在瘢痕性凹陷部位植入游离脂肪则难以成活。

　　讨   论

　　1893年Neuber首先报道进行自体脂肪游离移植，20年后Bruning第一次脂肪注射方法，他把小块脂肪放入注射器中进行脂肪移植，修复鼻整形后的畸形【2】。Peer在1950年报道了平均游离脂肪重量的45％在充填后1年左右丧失【3】。另一些报道显示外科采集的脂肪在维持容量上优于负压吸引所得。随着脂肪抽吸术的日益先进，Illou2在20世纪70年代晚期首先描述用大量脂肪颗粒进行自体移植【4】。 在20世纪的30～60年代游离脂肪移植被广泛应用，60年代后随着吻合血管大网膜游离移植术的兴起和硅胶假体、各种人造充填材料的广泛应用，脂肪移植因缺点较多而临床应用逐渐减少。但近年来随着人造材料并发症的增多和人们对自身健康的过分关注，游离脂肪自体移植由于组织来源丰富，操作简便、安全可靠，可重复注射、易于塑型，特别是该手术供受体创伤小，不留瘢痕等优点，使其在整形外科修复各种软组织凹陷或缺损中又得以广泛应用。其主要用于修复体表皮下凹陷性缺损或畸形。脂肪游离移植后的生物学转归，有以下两种认识：1. 宿主细胞替代论  多数学者认为脂肪游离移植后，脂肪细胞都不能成活，而是由宿主的组织细胞逐渐长入移植部位，并取得从植入的脂肪细胞破裂后释放出的脂肪，形成新的脂肪细胞。2.部分细胞成活论  1955年Peer提出脂肪游离移植后，接近有血运动植入床的一部分脂肪细胞可以成活，移植后4天建立血循。手术中脂肪细胞受到的创伤越小，则成活比例越大。术后8个月可见由同位素标记得移植脂肪细胞，其形态与正常的脂肪细胞完全相同。而另一部分靠近移植块中央的脂肪细胞因没能及时建立血运。发生无菌性坏死，破裂释放出游离脂肪。一年后观察，此种游离脂肪一部分被长入的宿主组织细胞携带运走，另一部分则成为有完整囊壁的脂肪囊肿，存在于皮下【5】。

　　脂肪移植需要严格的无菌条件，即使轻微的感染亦可导致脂肪坏死液化，因此手术前后使用抗菌素，避免采集到的脂肪暴露于空气中，严格密封都是提高移植成活率的有效手段。脂肪游离移植另一个重要的成活条件是植入床必须有丰富的血运，在瘢痕部位植入脂肪成活率很低，为此手术前后使用川芎嗪、复方丹参等活血化淤药物对提高植入床的血运效果明显。以往认为主肌腱或神经缝合后，在缝接处移植游离脂肪组织，可以隔离缝接处和周围组织，以防止发生粘连，但实践证明由于植入床肌腱或神经血运差，脂肪细胞易于破裂液化，基质易于机化形成瘢痕，反而易于造成粘连【6】。

　　参考文献

　　1 宋儒耀，方彰林.美容整形外科学.北京：北京出版社，2002.271-278.

　　2 Ira D.Papel主编，曹谊林主译.面部整形与重建外科.济南：山东科学技术出版社，2004.236-238.

　　3  Peer LA .Loss of weight and volume in human fat grafts.Plast Reconstr Surg 1995,5:217

　　4 Illouz YG.The fat cell“graft”:a new technique to fill depressions. Plast Reconstr Surg 1986,78:122-123.

　　5 McFarland JE.The free autogenous fat graft.Ophthal Plast Reconstr Surg 1988,4:42-47.

　　6 Walton R and Finesth F.Nereve grafting in the repair of complicated peripheral nerve trauma . J Trauma 1977,17:793.