患者女性，1937年出生。1980.12，左乳癌，手术治疗，病理：单纯癌，LN无转移。2002.7 胸片  发现右下肺占位，遂行CT检查（图一）：

　　图一：2002.7 CT：右肺下叶背段见1.2 X1.5 cm结节影，略呈分叶状，边缘较毛糙，可见细小毛刺。

　　2002.8在上海一教学医院行右下肺叶切除术。术中见肿瘤位于右肺下叶，约3 X 2 X 2 cm，质硬，表面胸膜凹陷。

　　病理：（右下肺）腺癌，分化Ⅱ-Ⅲ级，支气管切缘未见癌累及。找到支气管旁淋巴结4枚，均未见癌转移。

　　术后未做进一步治疗。

　　2003.9 (术后1年1个月) 复查CT(图二)：

　　图二： 2003.9 (术后1年1个月) CT(图二)：左肺新出现多个小结节状影，考虑肺内转移。

　　左肺新出现多个小结节状影，考虑肺内转移。给予化疗。2003.9 (术后1年1个月) -2003.11行三次化疗，方案：紫杉醇 240mg ivdrip d1，顺铂 30mg ivdrip d1-5。因消化道反应重，顺铂改为卡铂， 2003.12-2004.1行第四、五次化疗，方案：紫杉醇240mg ivdrip d1，卡铂600mg ivdrip d1。

　　2004.2及2004.5 复查CT：较前变化不明显。

　　2006.1 (术后3年5个月)  患者诉：“在美国探亲时，突发胸腔积液，症状明显-不能吃、不能睡、胸闷喘气、体重骤减7公斤”。

　　2006.2 (术后3年6个月) 患者诉：“开始口服特罗凯（Tarceva，厄洛替尼），150mg/天，服药后身体日见好转。三月份回国后，每月都是女儿托人带药回来，从不间断”。

　　图三：患者在美国购买Tarceva（特罗凯）的发票截图

　　可以看到当时美国Tarceva的价格：90片8845.9美元，换算成人民币约2万元每30片。

　　服用特罗凯后定期复查胸片：

　　图四：从左至右（1）2006.4.21(术后3年8个月，服特罗凯2个月)胸片：双侧胸腔积液。

　　（2）2006.6.15 (术后3年10个月，服特罗凯4个月)胸片：双侧胸腔积液。

　　（3）2007.3.28 (术后4年7个月，服特罗凯13个月)胸片：左侧胸腔积液较前减少。

　　从上述胸片结果可以看出，服用特罗凯后胸腔积液逐渐减少。

　　此后，继续服用特罗凯，定期复查胸部CT，病变继续好转。

　　图五：2010.7.23 (术后7年11个月，服特罗凯4年5个月) CT：未见明显结节。

　　思考：

　　1、梦想要实现了！？古代皇帝为了寻求长生不老，寻求炼成神丹，结果多因重金属中毒而死。

图六：古代炼丹术

　　在EGFR-TKI出现之前，对于患晚期肺癌的患者，没有化疗禁忌症的患者要经历痛苦的化疗，生存时间基本小于两年，有化疗禁忌症的患者只能给予最佳支持治疗，生存时间更短。今天，只需每天服用一粒药，就能基本像正常人一样生活，生活质量基本不受影响，在部分病人身上，梦想已经变成现实！

　　2、分子分型时代已经来临。这都应归功于对肿瘤关键分子的确定和相应靶向药物的研制成功。也标志着肿瘤分子分型时代的来临。只要存在特定的基因和分子改变，使用特定的药物就会取得良好的疗效。代表药物：1．小分子表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂，如吉非替尼(Gefitinib，Iressa, 易瑞沙)；埃罗替尼（Erlotinib, Tarceva）；2．抗EGFR的单抗，如西妥昔单抗（Cetuximab, Erbitux）；3．抗HER-2的单抗，如赫赛汀（Trastuzumab, Herceptin）；4．Bcr-Abl酪氨酸激酶抑制剂，如伊马替尼（Imatinib）；5．血管内皮生长因子受体抑制剂，如Bevacizumab(Avastin)；6．抗CD20的单抗，如利妥昔单抗（Rituximab）。

　　3、肿瘤治疗方法的思考：化疗药物对肿瘤细胞及正常细胞都会杀伤，无明显的特异性（图七）。

图七：化疗缺乏特异性

　　而靶向治疗，我们可以先进行检测，在确定患者属于敏感患者时，才给予靶向药物（图八），显著的提高了特异性。

图八：靶向药物通过检测找到敏感人群，显著提高了特异性

　　4、肿瘤异质性：进一步研究发现，不但不同肿瘤之间，即使是同一种肿瘤，因病理类型、种族、性别、吸烟等因素的不同也存在异质性，一种靶向药物只对相应的患者有效，一个钥匙开一把锁，例如：在EGFR-TKI不敏感的肺癌患者中，有一类患者存在EML4-ALK融合基因，研究发现，对于携带EML4-ALK融合基因的肺癌患者，一种新的药物-Crizotinib治疗的缓解率高，且安全性良好。EML4-ALK融合基因突变在肺腺癌中约占4％；EML4-ALK基因会导致3-5％的非小细胞肺癌（仅美国每年大约有10000此类病例）。目前，Crizotinib相关的多项临床试验正在进行中，我们期待人类可以掌握越来越多的钥匙，打开所有肺癌亚型的锁（图九）。

图九：期待人类可以掌握越来越多的钥匙，打开所有肺癌亚型的锁

　　5、耐药早晚要出现。靶向药物有如此好的疗效，人们欣喜若狂，可是迄今为止，所有患者最终都会出现耐药，这是癌症给人类出的有一个难题，癌症这个狡猾的对手利用他的多变再一次逃过致命一击。人类已经开始发现几种肺癌的耐药机理（图十），其中最具代表性的是获得性耐药突变T790M。

　　魔高一尺，道高一丈！人类在与癌症的斗争中已取得了长足的进步。虽然：

　　距离梦想还远，

　　但已看到了希望！