同一种疾病，在不同的个体，不同的阶段，按照目前的诊疗指南，是有不同的诊疗方案可以供病友选择的。这需要医生的良好专业素养和耐心细致的表达与解释，也需要病友足够的信任与相应的理解能力。今天和明天的手术，都是40岁上下的乳腺癌病人。今天的病人在外院做了肿瘤单纯切除手术，术前未做空心针穿刺，术中未做冰冻切片检查，术后的方案是改良根治术（切除患侧全乳+腋窝淋巴结清扫）这一相对简单但依然有效地手术方式。其家属前来咨询的时候，我复习了资料以后，提出下一步的建议是：1、行乳腺钼靶或MR检查，了解有无其他可疑病灶。2、如无其他病灶，行局部扩大切除，冰冻切片检查各切缘有无癌残留，若无可以保留乳腺；若有某一或两个方向少数残留，可进一步向外切除1cm，若再次检查无癌，依然可以保留乳腺，若仍有癌残留，则放弃保乳。3、临床体格检查（医生触诊）患侧腋窝未及肿大淋巴结，可以行前哨淋巴结活检，若有淋巴结转移，则清扫腋窝淋巴结；若没有发现转移，则保留腋窝。这样处理是NCCN（美国国家癌症综合网络）指南建议的方法，前提是患者有保乳的意愿。保乳根治术以及前哨淋巴结活检阴性的保留腋窝的手术方式，同以往单一的改良根治术（切除患侧全乳+腋窝淋巴结清扫）相比，局部复发率以及无瘤生存时间及总生存是没有显著差异的。因为其保留了乳腺，比全切乳腺多了以后局部复发的载体，但其复发率与后者比一定没有显著差异。而且，真正威胁生命的往往是潜伏在血液循环及淋巴循环中的游离肿瘤细胞，而这些并不是全部切除乳腺或一侧腋窝就能解决的，哪怕扩大切除胸肌等也不能解决，需要化疗、内分泌与靶向治疗等全身治疗来处理。保乳术后一定要行放疗。经过反复考虑，患者及家属要求保乳保腋窝。术前检查钼靶及MR均无其他可疑病灶，今天应用了国产明德荧光探测仪，用吲哚菁绿ICG+美兰双标记物进行前哨淋巴结活检。结果肿瘤边缘及前哨淋巴结均阴性，待石蜡切片无异常发现即告保乳保腋窝手术完成。
　　明天手术病人则不同，除摸到的乳腺内侧肿瘤外，B超发现另外还有4枚不可触及肿块，术前穿刺肿瘤与至少1枚不可触及肿块都是浸润性导管癌。不适合保乳，但是肿瘤位于内侧，向腋窝方向转移的可能性低于上象限肿瘤，故进行前哨淋巴结活检是避免过度手术创伤“滥杀无辜”的好方法。
　　整个乳腺癌的治疗，已经从上世纪“病人可以承受的最大量的治疗”转向“对于肿瘤最小量的有效治疗”；根据肿瘤的组织分类、大小、部位、分期、分型等，我们可以仔细分析一下，一起为不幸的病友提供一种最适合的“私人订制”的手术以及化疗、放疗、内分泌、靶向、免疫等一整套治疗方案，也就是WHO提倡的个体化的精准治疗的努力方向。

图为本手术第一枚探测到的前哨淋巴结。