直肠阴道瘘――是指直肠与阴道之间的病理性通道，又称粪瘘。表现为粪便积于阴道内，经阴道排出，稀便时更明显，也有极小瘘孔虽未见粪便自阴道排出，但有阴道排气现象存在。由于病变部位局部解剖的特殊性和复杂性, 直肠阴道瘘往往导致患者难言的病痛，生活质量下降，阴道内不洁易感染，患者往往强烈要求进行手术修复。自1998年以来，我们采用瘘管切除缝合和瘘管切除局部粘膜瓣转移法修复先天性直肠阴道瘘12例，效果满意。现报道如下。
　　1 、临床资料
　　自1998年2月至2006年3月我们共收治12例先天性直肠阴道瘘患者。年龄为9~23岁，平均17.5岁，均未婚未育，其中3例中位瘘，9例为低位瘘，均为单个瘘管，瘘孔直径0.5~2.1cm，平均1.1cm，其中直径≤1.5cm者8例，＞1.5cm者4例，前8例采用直接缝合法修复，后4例采用局部粘膜瓣转移修复。
　　2、手术方法
　　2.1、瘘管切除直接缝合修复法：本组8例，瘘孔直径≤1.5cm，其中2例为中位瘘，6例为低位瘘。行硬膜外麻或腰麻，病人取截石位，常规消毒术野皮肤和阴道，铺无菌巾、单，阴道拉钩拉开阴道，充分暴露阴道瘘口，用探针从阴道瘘口经瘘管直抵直肠瘘口，通过直肠内指诊确定探针刚抵直肠瘘口。用1.5％利多卡因+1:200 000肾上腺素溶液约5ml沿瘘管周围浸润麻醉，以利止血和分离。自阴道瘘口边缘行棱形切口，沿瘘管外壁完整剥离瘘管至直肠壁，分离瘘管时助手将探条紧贴瘘管壁，术者分离瘘管时可通过管壁和探条的距离及感觉，可更好地剥离瘘管，以3-0无损伤线双层荷包缝合瘘管周围直肠壁，术者左手食指伸入直肠内，防止荷包穿透肠壁粘膜层，剪除瘘管，残端包埋入直肠腔内，检查荷包完整无遗漏撕脱，以1-0丝线间断缝合肌层和阴道粘膜，术后用油纱卷成圆柱状，放在阴道创面上，可有适度张力，以达到压迫止血的功用。第2天可拔除油纱条，同时术后留置导尿管1~3天。
　　2.2、瘘管切除，局部粘膜瓣转移法：本组4例，瘘孔直径＞1.5cm，其中1例为中位瘘，3例为低位瘘。术前、术后处理和麻醉同上法，自阴道瘘口边缘棱形切口，沿瘘管外壁完整剥离瘘管至直肠壁后，剪除瘘管，以1-0丝线连续或间断内翻缝合直肠粘膜，彻底封闭直肠内瘘口，以1-0丝线间断缝合肌层，在阴道瘘口周围做阴道壁粘膜组织瓣滑行或旋转修复阴道瘘口，目的是使两缝合线不在同一平面上。
　　3 、结果
　　本组12例用以上两种方法修复先天性直肠阴道瘘，术后切口均I期愈合，无严重并发症发生，所有病例都得到随访，随访最短者2个月，最长者5年，术后瘘道无复发，阴道粘膜光滑，感觉和运动正常。其中随访3例患者在术后2～3年后结婚生育，其中1例行剖宫产，2例正常分娩，分娩后随访7个月至1年半，瘘道无复发。
　　4、讨论
　　直肠阴道瘘的病因有损伤性和非损伤性两大类，其中损伤性直肠阴道瘘包括产科分娩损伤、创伤和炎症性损伤，这当中又以产科分娩损伤者为多，有报道其发生率为0.1％，非损伤性直肠阴道瘘包括先天性和癌性两种。本组12例患者均为先天性直肠阴道瘘，其原因是胚胎在6~7周时，由于中肾旁管沿着尿生殖窦后壁向下延伸所致，直肠阴道瘘根据瘘孔在阴道内的部位，将瘘孔位于阴道直肠间隙上段，有腹膜覆盖者称为高位瘘，瘘道累及阴道直肠间隙，且在阴道中下段者称为中位瘘，而位于齿状线以下者为低位瘘。位于直肠阴道隔上段，瘘孔≥2.5cm的瘘，或合并有尿瘘者称为复杂型瘘。本组12例患者均为中低位单纯型瘘。
　　直肠阴道瘘均需进行手术治疗，手术途径有多种：经肛门直肠、经阴道、外周皮瓣，经腹及腹腔镜手术，一般中低位的单纯型直肠阴道瘘，经阴道进行修补手术容易，成功率高，高位瘘及复杂型瘘孔经腹进行手术修复，近年有用尼龙补片或组织皮瓣修复复杂型瘘的手术方式，另外有经腹腔镜进行手术修复的报道。
　　本组12例均为先天性中低位的直肠阴道瘘，全部经阴道进行手术修补，均取得较为满意的效果。笔者自1998年以来，通过12例先天性直肠阴道瘘的修补手术，有以下体会：1、充分的术前准备：术前应进行充分的肠道准备。目的是确保手术时肠管无粪便，抑制肠道细菌，在手术部位形成一个亚无菌环境，将手术局部感染的因素降至最低。术前3日每天用1:2 000苯扎溴胺溶液冲洗阴道，清洗外阴2次，如外阴有湿疹者，以1:5 000高锰酸钾溶液清洗外阴部，术前3天半流质饮食，术前1天流质饮食，术前3天口服肠道抗生素，术前晚及术晨行清洁灌肠各1次，手术宜选在月经干净后3-5天内进行。2、恰当的术式选择：当瘘口≤1.5cm时，可采用瘘管切除，内翻肠粘膜行荷包缝合关闭直肠瘘口，各层间断缝合修补术，这样在荷包缝合和间断缝合各层组织时张力不大，当瘘口＞1.5cm时，如进行粘膜内翻荷包缝合，因张力较大，直肠粘膜容易撕裂，可行连续或间断直肠粘连内翻缝合，甚至可以在直肠粘膜残端再进行一次加固的连续或间断缝合，缝合肌层时如张力过大，可进行褥式缝合，而缝合阴道粘膜时可采用阴道粘膜瓣滑行或转移修复阴道瘘口，主要目的就是使两缝合线不在同一平面上，防止术后复后。3、妥善的术后处理：术后保持肠道空虚数目对修补好的瘘孔愈合非常重要。饮食控制加应用抑制肠蠕动的药物，保持无排便3天后可逐渐进食流质，控制第1次排便在术后5天或6天时，可服石腊油以润滑大便，常规应用抗生素预防感染，如果术后有稀便排出，应予以便后行局部清洗换药。用16号导尿管放置阴道内，以1‰新洁尔灭溶液及生理盐水冲洗阴道，每天1-2次，此外术后禁食期间注意患者营养及电解质平衡。
　　本组12例先天性直肠阴道瘘患者经手术修复后，均能取得满意的效果。因12例患者均未婚未育，有7人术后半年至2年内行处女膜修补术。所有患者术后随访2个月至5年，伤口均愈合良好，瘘管无复发，其中3例术后2－3年妊娠分娩，瘘管亦无复发或形成新的瘘管，说明以上两种手术方法在修复先天性直肠阴道瘘时，效果是确切的、满意的。