直肠阴道瘘(rectovaginal fistula，RVF)是肛肠科及妇产科的少见病，但危害性较大，主要临床表现为阴道排气排便，严重时大便不能自控。一般无法自愈，均需手术干预。由于RVF病因复杂、种类繁多且术后易发生感染、复发率高，再次手术难度较大。依据瘘管的大小、部位、及病因，所采用的治疗方式多种多样。

　　病因：RVF病因第一位是产伤，然后是感染(细菌性及淋巴肉芽肿)、恶性肿瘤特别是辅以放疗及子宫切除术的手术创伤，炎症性肠病及其他。

　　分类：目前国际上一般通过瘘口的大小、位置及病因将RVF分为单纯性及复杂性。瘘口大小以2.5cm为界。位置有高位、中位、低位三种。高位是指阴道侧瘘口位于宫颈平面及以上;低位是指瘘口直肠侧位于齿线及以下而阴道侧位于阴唇系带及以下;中位则是介于两者之间。一般瘘口大于2.5cm、高位以及由炎症性肠病引起及复发性的RVF都属复杂性，其余则为单纯性。

　　诊断：RVF诊断相对较为容易，一般依据临床症状即可得出诊断。① 仔细询问病史，排除由炎症性肠病引起的瘘。② 体格检查：直肠及阴道指检可以明确瘘口的位置，同时可以检查瘘口周围组织情况，如有无疤痕等。③ 辅助检查：经直肠或者经阴道的腔内超声适合于中低位的RVF，而MRI则更加适合于高位患者RVF。

　　治疗：RVF一般都需要通过手术治愈。手术治疗需要一个准备过程，一般建议3-6个月的药物治疗，控制局部炎症等，甚至有少量的患者会在此期间自愈。

　　RVF的手术修补方式多样，有的需要粪道转流，有经阴道修补，经直肠修补，经会阴修补，经腹修补，补片修补，自身组织修补等，甚至用腹腔镜修补高位瘘。

　　据患者瘘口的大小、位置、病因以及是否为复发性瘘来决定手术的方式、入路及修补材料。

　　浙大附一经验：对于单纯性RVF，经直肠的皮瓣推进是比较受肛肠科医师欢迎的治疗方法，其关键是切除并关闭RVF的直肠侧，同时用血供良好的黏膜襻覆盖在高压力侧。为维持直肠前壁的完整，应充分游离瘘口旁组织，仔细辨认周围组织层次，完整切除瘘管及周围瘢痕。谨慎止血后行无张力缝合，覆盖以血供良好的直肠黏膜襻，并保持组织间充足的血供，才能修复RVF。

　　对于复杂性瘘来说，粪道转流，对瘘口进行旷置，减轻瘘口处炎症是修补的关键。浙大附一的经验采用结肠或者回肠的双腔造口。修补的方法较多，如大网膜填塞、股薄肌转襻、用带血管蒂的肠浆肌层片以及直肠推进瓣技术等均能起到很好的效果。修补的关键是分离肠道与阴道之间的粘连，分别修补肠道及阴道，修补后务必用带血管蒂的组织襻来填塞，避免修补后肠道与阴道再次粘连从而造成RVF的复发。

　　先天性RVF，因其伴有先天性肛门直肠畸形，故只能采取经腹手术游离直肠残端加肛门成形术。对先天性RVF，我们认为应先分离直肠阴道间隔，手术时应该充分解剖、游离瘘口周围的直肠和阴道壁，直肠盲端游离要充分，耻骨直肠肌环暴露要清楚，彻底切除瘘口四周的瘢痕组织，使直肠、阴道壁的缺损部分处于无张力状态，用可吸收缝线分别缝合直肠和阴道的缺损缝合修补，可使瘘口获得良好的愈合。对于炎症性肠病导致的RVF，应在药物控制、病情稳定期，RVF的局部修补有可能会成功，但仍然有很高的复发率，并且近一半的复发瘘的患者需要进一步的手术治疗。

　　总之，RVF是一种痛苦的疾病，给患者带来巨大的精神压力，同时也给外科医师带来很大的挑战，根据RVF的位置、大小、病因选择合适的手术时机、方式才能完全治愈RVF。