1、疼痛门诊常见的头痛类型有哪些？

　　头痛是最常见的疼痛，几乎每个人在一生中都有头痛的历史。头痛可能是一过性症状，或是其他疾病的伴随症状，但也可能是一种独立的疾病。头痛疾病的种类繁多，在疼痛门诊中最常见的头痛类型有：颈源性头痛、偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等，但因其病因及发病机制复杂，甚至不清楚，治疗上有很大困难。中日友好医院全国疼痛诊疗中心毛鹏

　　2、颈源性头痛的发病机制有哪些？

　　颈源性头痛可根据神经的不同受累部位，分为神经源性疼痛和肌源性疼痛。神经根的感觉根纤维受到刺激引起神经源性疼痛，而其腹侧运动神经根受到刺激则为肌源性疼痛。

　　（1）解剖学基础与颈源性头痛的关系

　　第2颈神经与第3颈神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些神经是传导颈源性头痛的主要神经。这些神经的分支靠近椎动脉经枕骨大孔进入颅腔前的成角处，容易受到椎骨突起及肌肉附着处的刺激及损伤。

　　第1、2、3颈神经离开椎管后大部分路径在柔软的肌肉组织内，软组织的炎症、缺血、损伤、压迫甚至不适当的按摩都会影响神经的功能，引发颈源性头痛。

　　（2）颈椎及椎间盘退行性变引起椎间孔狭窄

　　颈椎间盘退行性变或突出后经“纤维化”而变“硬”，以后随着组织修复钙化可形成骨质增生，使椎间孔变形，椎间孔的空隙受侵占，从而激惹从中穿过的神经，导致疼痛和神经功能障碍。

　　（3）颈椎间盘退行性变、突出引起的非细菌性炎症

　　颈椎间盘退行性变、突出，椎间盘物质释放可直接引起非菌性炎症、水肿。人体免疫系统视椎间盘物质为异物，产生免疫排斥反应性炎症，引起颈椎间盘源性神经根炎。除了直接产生根性疼痛外，末梢释放炎性介质，引起分布区内软组织炎症也可产生疼痛。这是部分患者发生顽固性颈源性头痛的机制。

　　（4）肌肉痉挛

　　颈源性头痛也可产生于颈部肌肉组织，一方面，管理运动的神经受到压迫或炎症侵袭时，可引起反射性颈部肌肉痉挛；另一方面，持续性肌肉慢性痉挛引起组织缺血，代谢产物聚集于肌肉组织，引起肌筋膜炎，产生疼痛，并可直接刺激在软组织内穿行的神经干及神经末梢产生疼痛。

　　长时间低头伏案工作，肌肉需持续收缩以维持姿势，使肌肉供血减少，继发肌痉挛，并使韧带、肌筋膜易发生损伤；冗长而乏味的精神活动或体力劳动，在全身各部位中最容易引起颈部神经-肌肉的紧张，这些是青少年颈源性头痛的常见原因。

　　3、颈源性头痛的临床表现有哪些？

　　颈源性头痛患者的年龄多在20-60岁，女性多见。早期多为枕部、耳后、耳下的不适感，以后转为闷胀或酸痛感，逐渐出现疼痛。疼痛部位可扩展到前额、颞部、顶部、颈部。有的可同时出现同侧肩背上肢疼痛。寒冷、劳累、饮酒、情绪激动可诱发疼痛加重。部分患者伴有耳鸣、耳胀、眼部闷胀、颈部僵硬感。多数患者在疼痛发作时喜欢用手按压疼痛处以求缓解。口服非甾体抗炎药（如：芬必得）可减轻头痛。

　　颈源性头痛在伏案工作者中发病率较高。病程较长者工作效率下降，注意力和记忆力降低，情绪低落、烦躁、易怒，生活和工作质量明显降低。

　　X光检查可见不同程度的颈椎退行性变，有的可见颈椎间孔狭窄，椎体前后缘增生，或棘突增宽变厚，棘上韧带钙化。CT检查多无特殊变化，少数患者可见颈椎间盘突出。

　　4、你了解偏头痛吗？

　　关于偏头痛，公众中存在着各种错误的认识。有人认为，偏头痛只是发生在一侧头部的头痛症状，而不是一种病；有的病人坚信头痛一定是脑部有供血不足，或者生了肿瘤，因此到处就医检查，却一无所获；有的病人认为头痛无法根治，因此索性不接受治疗，任由病痛折磨；也有一些患者，盲目购用非处方止痛药物，甚至长期使用麻醉性镇痛药物，使病情复杂化或造成药物成瘾。

　　事实上，偏头痛是由于发作性血管舒缩功能不稳定以及某些体液物质暂时性改变所致的一种伴有或不伴有脑及植物神经系统功能暂时性障碍的头痛。它是一种常见疾病，大约每10人之中，便有一人患病，因此被世界卫生组织列为严重影响人类生活和工作的20种终身疾患之一。此外，女性患偏头痛的机会大约是男性的2倍。临床上很少仅有单一类型的偏头痛存在，常常表现为几个类型的偏头痛甚至与其他类型头痛，如紧张型头痛等同时存在。

　　5、偏头痛的表现有哪些？

　　偏头痛以发作性头痛为主要表现。每年发作次数人均13次左右，女性的发作常与月经期重合。每次发作可以持续4小时至2天，但通常持续10余小时。主要有以下表现：

　　（1）剧烈的搏动性头痛，用手触摸自己的脉搏，可以感到头部随动脉搏动节律一下接一下地跳痛。疼痛多数位于头部的一侧，但也可以表现为双侧头痛。有些患者认为偏头痛一定是单侧头痛，乃是源于对于病名的误解。

　　（2）对强烈的光线、嘈杂尖锐的噪声、以及一些气味过度敏感，常常想独自呆在安静的暗处。

　　（3）恶心和呕吐。

　　（4）步行时，特别是上下楼梯时，头痛会加重。

　　（5）部分患者发作前或发作中，会出现视觉异常，例如视野中出现闪光、锯齿状的图案、或出现暗点。头痛发作前出现的视觉异常，被称为偏头痛的“先兆”。

　　6、偏头痛的病因是什么？有哪些诱因？

　　迄今为止，偏头痛的确切病因尚不为人知。首先，由于同一家族中常有多人患偏头痛，因此认为本病具有遗传倾向。其次，目前已经知道，偏头痛发作时，患者脑部一种称为5羟色胺（又称为血清素）的化学物质含量降低，引起脑血管功能异常和脑部其它化学物质的失调，出现头痛等症状。此外，一些因素可以诱使偏头痛发作，称为偏头痛的诱因，常见的有：

　　（1）强烈的闪光，如长时间注视电视、电脑屏幕、或其它视频显示装置

　　（2）持续、尖锐的噪声

　　（3）吸烟，或吸入烟草、香料和其它一些气味

　　（4）睡眠节律变化，如睡懒觉、熬夜、夜班

　　（5）过度疲劳，包括体力或精神的消耗

　　（6）进食少，或进餐间隔过长，如不吃早餐等

　　（7）某些食物，如红酒、奶酪、熏鱼、熏肉、鸡肝、热狗、巧克力、坚果等

　　（8）体内水分缺乏

　　（9）内分泌紊乱，如青春期、月经期、口服避孕药、绝经期、激素替代治疗等

　　偏头痛是一种个体化的疾病，每位患者的发作可能与以上一种或数种诱因有关，也可能由其它的诱因所触发。

　　7、如何治疗偏头痛？

　　偏头痛的治疗，包括发作时的治疗和发作间歇期的治疗两个方面。

　　一旦出现发作的表现，甚至先兆，就应当及时服用止痛药物，如去痛片、扑热息痛片、百服宁、或泰诺等非医师处方药（OTC）。这些药物在街头的药店即可买到，可以随身携带，以做应急之用。如果同时出现呕吐，还应同时服用止吐药物，如胃复安等，以防止痛药物被呕出而无法奏效。这些药物适用于轻中度偏头痛发作。

　　上述药物效果不好，头痛较重时，可以选用曲普坦类药物，国内目前临床使用的有舒马曲坦（英明格，尤舒）和佐米曲坦（佐米格），正在临床试验中的有利扎曲坦。此类药物可以调节脑内5羟色胺的失衡，是治疗偏头痛发作的特效药物，但需要凭医师处方取药，且价格昂贵。适于发作较重，但发作频率不高的患者。服用以上药物后，经过适当休息，头痛通常会在2小时内消失。

　　发作间歇期的患者，一般不需要药物治疗，但对于频繁发作的患者，例如每月发作3次以上者，则应服用预防偏头痛发作的药物，以减少发作的频率。常用的预防偏头痛药物包括心得安类β受体阻断剂和抗抑郁药物（阿米替林等），需要凭医师处方购买。发作频繁的患者，切忌自行频繁服用市售止痛片，以免造成反跳性头痛。

　　8、如何预防偏头痛的发作？

　　偏头痛的发作与某些诱因有关，因此，发现并在日常生活中注意避免这些诱因，有助于减少头痛发作的频率。患者也可以采取以下措施。

　　（1）记录偏头痛日记。内容包括头痛发作时间，服药效果，以及可能的诱发因素等。通过分析发作情况和发作前起居与饮食情况，查找偏头痛的诱发因素。

　　（2）在日常生活中规避这些诱发因素，如闪光、噪声等。

　　（3）必须长时间使用电脑或其它视频显示装置时，应注意工间休息。

　　（4）多饮水，少饮用含酒精或咖啡因的饮料。

　　（5）保持有规律的睡眠。

　　（6）户外活动，呼吸新鲜空气，运动。

　　（7）定时、适量进餐。避免可能诱发头痛的食物。

　　通过正确的治疗和生活方式的调整，偏头痛患者可以减少头痛的发作，减轻发作时的痛苦，从而提高自身的生活质量。

　　9、什么是紧张型头痛？

　　紧张型头痛是成年人中最常见的头痛类型，其发病与社会心理压力、焦虑、抑郁、精神因素、肌肉紧张、滥用止痛药物等有关。本病多发于成人，尤以女性多见，病程大多较长，可持续数十年，常反复发作，轻者仅在明显紧张或忧郁时才发生头痛，慢性者头痛可持续数天或数周。一般表现为双侧持续性枕部或额部钝痛，可扩展至整个头部，常有压迫沉重感或头周围紧箍感，尽管有时可有轻度头昏、视物模糊或耳鸣，但很少有恶心、呕吐或全身不适。紧张、忧虑可诱发本病。

　　10、紧张型头痛有哪些临床表现？

　　典型病例多在20岁左右起病，随年龄增长患病率增加；两性均可患病，女性多见。特征是几乎每日双侧枕部非搏动性头痛，又称为慢性每日头痛。通常为持续性钝痛，像一条带子紧束头部或呈头周缩箍感、压迫感或沉重感，不伴恶心、呕吐、畏光或畏声、视力障碍等前驱症状。许多病人可伴有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状。或为较频繁发作的头痛，头痛期间日常生活不受影响，可有疼痛部位肌肉触痛或压痛点，有时牵拉头发也有疼痛；经肩背部肌肉有僵硬感，捏压时肌肉感觉舒适。传统让认为紧张型头痛与偏头痛是不同的疾病，部分病例兼有两者的头痛特点，某些紧张型头痛患者可为搏动性头痛、一侧头痛或发作时伴呕吐。因此，将紧张型头痛与偏头痛看成是代表一个临床疾病谱相对的两极可能更正确。

　　11、如何治疗紧张型头痛？

　　本病的许多治疗药物与偏头痛用药相同。急性发作期用对乙酰氨基酚、阿司匹林、非甾体抗炎药、麦角胺或二氢麦角胺等有效。预防性治疗用阿米替林、丙咪嗪或选择性5－羟色胺重摄取抑制剂（如林或氯西汀）常有效，心得安对某些病例有用。失眠者可给予苯二氮桌类如地西泮10－20mg/d口服。星状神经节阻滞对紧张型头痛有效，但需坚持。

　　12、如何预防紧张型头痛发作？

　　（1）注意早晚保暖，注意早、中、晚衣服的增减。

　　（2）饮食上要注意多食用酸甘养阴之物，如西红柿、百合、青菜、草莓、橘子等，忌食辛辣、油腻的食物。

　　（3）调节情绪，不要给自己过多的压力，不要一天到晚埋头于书本，要多走出家门到户外进行锻炼，尽量缓解、放松情绪

　　13、什么是丛集性头痛？

　　从集性头痛（cluster headaches）亦称偏头痛性神经痛，组胺性头痛，岩神经痛，蝶腭神经痛，Horton头痛等。患者在某个时期内突然出现一系列的剧烈头痛，一般无前兆。疼痛多见于一侧眼眶或（及）额颞部，可伴同侧眼结膜充血、流泪、眼睑水肿或鼻塞、流涕，有时出现瞳孔缩小、垂睑、脸红、颊肿等症状。头痛多为非搏动性剧痛，病人坐立不安或前俯后仰地摇动，部分病员用拳击头部以缓解疼痛。不少病人的头痛在固定时间内出现，每次发作持续15～180分钟，会自行缓解。发作连串持续2周到3个月（称为丛集期），许多病人的丛集期在每年的同一季节发生。间歇期数月到数年，其间症状完全缓解。约10％的病人有慢性症状。

　　本病多见于青年（20～40岁），男性为女性的4～7倍，一般无家族史。头痛发作时用镇痛安定类药物效果不佳，可应用氧吸入（用面罩，10升／分，不少于15分钟）或鼻内滴2％利多卡因。也可用英明格6mg皮下注射。预防和缩短丛集期可用皮质激素、碳酸锂、麦角胺或钙通道阻滞剂。泼尼松（开始用40～60mg/d，10日后减量）效果较佳，可缩短或中止丛集期。慢性病例可用碳酸锂（600mg/日）。

　　14、丛集性头痛的临床表现有哪些？

　　本病头痛特点是头痛发作似成群而来，表现为一连串密集的头痛发作。发作呈周期性，无前驱症状。发作时疼痛从一侧眼窝周围开始，急速扩展至额颞部，严重时可涉及对侧。呈搏动性，兼有钻痛或灼痛，可于睡眠中痛醒。特征性的伴发症状有：颜面潮红、出汗、患侧流泪、结膜充血、鼻塞。除颞浅动脉怒张外，尚有患侧瞳孔缩小，眼睑下垂等不全性Horner氏综合征。

　　每天可发作1～2次，每次发作持续时间约数十分钟至2～3小时，发作快消失的也快，缓解时间很长。患者很少有后遗的疲乏或嗜睡情况，头痛每天有规律地在大致相同的时间发生，常于午后或凌晨发作。饮酒或硝酸甘油可以激发头痛发作。头痛常局限于同一侧。

　　15、如何治疗丛集性头痛？

　　头痛发作时用镇痛安定类药物效果不佳。吸氧（100％氧气8~10L/mim， 10~15min）；舒马普坦或二氢麦角胺可迅速缓解头痛；泼尼松40~60mg/d口服1周，典型可见戏剧性改善。疼痛可在数小时内，多可在2d内消退。第2周逐渐减量停药

　　发作期预防复发：美西麦角2~8mg口服，1次/d；钙离子拮抗剂（异博定缓释型）。

　　预防夜间发作：睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射。疼痛科可采用星状神经节阻滞缓解疼痛发作，必要时亦可考虑蝶腭神经节阻滞或毁损。