脊柱微创技术有创伤小、操作简单，手术时间短，疗效佳，恢复快，并发症少，价格实惠等优点，其精髓是以比传统手术更小的创伤达到与传统手术相同或更加的疗效。鉴于以上优点以及我国国情的观点出发，大多数病人不管从经济利益还是心理来说，更容易接受并认可微创技术。

　　腰椎间盘突出症(LDH)是脊柱疾病中最为常见的病种之一，多年来国内外学者对其治疗方法进行了一系列的研究，尤其在LDH微创治疗方面有了更加成熟的研究。

　　腰椎间盘突出症是脊柱疾病中最常见的疾病之一，长期以来，外科医生坚持手术摘除于减压的原则，如椎间开窗减压，半椎板减压，全椎板减压等入路行椎间盘摘除术，以达到松解神经根和减压的目的，来缓解患者的症状，然而这些传统的手术术后却有如下不足：恢复时间长，创伤大，脊柱不稳、粘连、瘢痕所指的神经性疼痛等并发症。

　　随着时代的发展，由于影像学、介入放射学及内窥镜等技术设施的出现和进步，微创技术在LDH方面有了不断的提高和完善，现就具体技术作一综述。

　　一、酶学溶核术

　　化学髓核溶解术的基本原则是利用蛋白酶的水解作用, 将髓核组织胶原蛋白部分溶解, 水分释放, 最终萎缩, 造成椎间盘内压力降低,从而解除神经根压迫。据统计优良率在70％左右。1964 年Smith[2]报告了后外侧穿刺用木瓜凝乳蛋白酶注入腰椎间盘内,以期溶解病变的髓核组织来治疗腰椎间盘突出症。

　　开创了微创脊髓外科治疗腰椎间盘病变的先河.Kuh S U等报道经皮化学溶核术微创外科椎间盘切除术后路椎间盘植骨融合术治疗椎间盘突出症疗效满意率分别为91％、 95％、89％，国内上海第二医科大学瑞金医院汤华丰等从 1985 年也开始腰椎间盘突出症的化学溶解疗法的工作, 全国现已达到了成熟的地步。

　　目前国外大量研究证明，其治疗效果低于标准的椎间盘切除术，该技术在某些国家已终止[5]。化学溶核术能否在临床上得以推广应用，尚需要进一步在临床实践中验证[6]。除一般手术禁忌症外,移位的游离型椎间盘突出,合并椎管狭窄或侧隐窝狭窄,退行性椎间盘病变引起的腰腿痛, 既往因手术疤痕形成神经粘连、明显的神经症状,坏死型椎间盘突出或椎间盘钙化等为手术禁忌症。

　　二、经皮穿刺臭氧注射术

　　意大利 Siena大学Bocci教授 20世纪 80年代开始对臭氧的作用机理做了大量深入的基础研究，DErne等报道医用臭氧治疗腰椎间盘突出症的总有效率是68 ％ ,而 Muto 等报道的总有效率较高,为 78 ％。从腰椎间盘突出症疗效来看。

　　传统的椎间盘切除术优良率为78. 4 ％～90. 6 ％ ,显微腰椎间盘摘除术手术满意率为92 ％ ,而臭氧治疗腰椎间盘突出症国外文献报道其有效率在68 ％～80 ％之间,明显低于传统手术及显微腰椎间盘摘除术治疗，我国南方医院 2004年报道采用该技术治疗450例 ,有效率 75.9％ ,以后国内臭氧治疗椎间盘技术得到了迅速的发展。

　　目前国内外研究表明，该技术尚未发现有明显的不适症状，尤其在国内，此技术还在普遍运用。经皮穿刺臭氧注射术治疗椎间盘突出症的适应证和禁忌证国内外目前尚未达成共识。

　　综合国内外文献适应证为:

　　①临床症状明显者 ,如持续性腰腿痛等;

　　②脊神经受压体征阳性或皮肤感觉异常者 ,如直腿抬高试验阳性等;

　　③经CT或磁共振成像等影像学确诊为包容性及轻中度非包容性 (突出物小于椎管容积 30％ ,椎间盘高度大于原 50％ )合并根性压迫并且影像学表现和临床症状体征相一致者;

　　④经3月以上保守治疗效果不佳者;

　　⑤经外科手术或其它椎间盘微创治疗效果不佳且符合上述条件者 ,可应用臭氧再次治疗;

　　⑥单纯腰痛无明显神经根受压症状经保守治疗 3月无效 ,经影像学证实有相应平面的椎间盘病变且无神经跟压迫 ,并排除其它原因所致腰痛;满足条件 , 1, 2, 3, 4或单独满足5或6。

　　禁忌证为:临床检查示严重运动神经功能损伤者;非椎间盘源性坐骨神经痛或严重退行性椎间盘疾病者;合并重要器官严重疾患 ,手术有风险者;合并椎管狭窄、侧隐窝狭窄者;椎间盘突出伴钙化 ,突出物大、压迫硬脊膜囊大于 50％者;髓核组织脱垂入或游离于椎管内或硬脊膜囊内者;合并椎体滑脱者;曾行外科手术或化学溶核术者;甲亢; G6PD缺乏症;出血倾向和有严重心理障碍者。

　　三、经皮激光椎间盘减压术PLDD

　　PLDD是在经皮椎间盘摘除术的基础上发展起来的。 I watsuki等通过动物实验用激光照射椎间盘后 ,椎间盘前列腺素 E2、磷脂酶 E2明显下降 ,研究表明激光照射后椎间盘蛋白质的变化也是PLDD有效的因素。1987年 , Choy等最先报道用激光治疗腰椎间盘突出获得满意疗效。此术式具有创伤小、出血少、恢复快、不破坏脊柱稳定性等优点 ,手术优良率达70％～87％。

　　Tassi报道 92例椎间盘突出症患者行此术 ,优良率达 89 . 3％。经皮内镜激光切除椎间盘技术不能改善椎管狭窄、神经管狭窄、骨赘及关节突肥厚内聚 ,其手术适应证有一定的局限性。PLDD治疗术后常出现的并发症为腰痛，发生率为56.9％，经抽吸减压后可缓解，明显腰痛，可通过低频理疗处理。

　　该技术原理是以激光代替上述PLD,通过置入椎间盘工作套管引入激光光导纤维, 利用激光的能量使髓核组织气化, 以有效降低椎间盘内的压力,同时突出的髓核组织发生固缩, 解除了对神经根的压迫和刺激,神经症状得到缓解。

　　由于此技术创伤小，恢复快，安全性高，无术后粘连、疤痕等并发症，近几年在国内外已达到了较高水平，由于此技术设备昂贵，与其他手术相比无优势，又非直视下手术，目前很少单独使用，多结合内窥镜，在直视下操作，手术精确度大大提高，风险降低，术中能探查椎间孔外、椎间孔及硬膜外区域，治疗范围得到扩大。

　　四、经皮穿刺腰椎间盘摘除术

　　包括经皮手动腰椎间盘摘除术 ( PLD)和自动经皮腰椎间盘切吸术( APLD )[11]。H iji kata于 1975年首先报道了经皮腰椎间盘摘除术( PLD )。其治疗机制是将部分髓核切除、吸出以降低椎间盘内压力。此后随着器械的更新演化,出现了机械、自动、激光辅助、内镜辅助的 PLD。但 PLD的适应证较为局限, 只适用于单纯性和急性腰椎间盘突出症, 主要症状为腿痛的 L4- 5椎间盘及少数 L5 ~ S1椎间盘的髓核脱出或突出的患者。

　　开放性间盘切除手术曾经被认为是缓解神经根压力的金标准, PLD已经被证实是开放性间盘切除手术的替代方法[12]。学术界对 PLD应摘除多少体积的椎间盘尚未达成一致。临床研究表明，单独运用此技术效果不佳，部分临床症状改善不明显。

　　此技术的出现有两个重要的贡献：一是开发出了适宜特殊小型器械，为一代脊柱微创器械打下了基础;二是“安全三角工作区”的概念描述，即神经根上关节突及椎体上缘之间的区域，目前后外侧型椎间盘镜亦在该区域进行。现经过国内外学者研究，在内窥镜、激光等技术下进行，可明显改善治疗效果。

　　五、显微镜及内窥镜辅助技术

　　5、1 显微镜下腰椎间盘切除术 (M SLD)

　　MSLD是传统后路椎板开窗技术与显微外科技术的结合, 具有切口小、创伤小、出血少和术后恢复快等优点。 1997年Sm it h和Foly率先将显微内窥镜技术应用于 LDH 手术, 其适应证是保守治疗失败的单一阶段腰椎间盘突出。郭兵[14]等发现 MSLD操作简便、并发症少, 是目前更为理想的微创手术方法。

　　MSLD继承了传统显微镜下手术操作精细、止血充分等优势,具备后路显微内镜下椎间盘切除术 (M ED)的微创特点, 并在一定程度上放宽 MED所受到的限制。

　　5、2 后路内窥镜下椎间盘切除术 MED

　　1997年Smith等首次报道应用 MED治疗 LDH。M ED治疗 LDH是传统手术的微创化, 可作为单间隙旁侧型LDH 手术治疗的首选术式。Robin等报道 150例 , 优良率 94％ , 平均住院时间 717 h, 重返工作时间 17 d。Muramatsu等报道 70例MED治疗与 15例 Love法治疗 (后路开窗法 ) 腰椎间盘突出症的比较研究 , 平均失血量、行走恢复时间、术后止痛药使用率 MED均优于 Love法。

　　沈伟中回顾分析采用后路腰椎间盘镜治疗 LDH 306例的临床资料。随访 3～12个月 , 手术优良率 99％。MED 在改善患者疼痛、劳动能力丧失、健康机能方面与传统的开放显微切除技术相比具有可比性。MED技术使腰椎间盘的手术治疗更趋向微创化、有效化 , 是未来发展和努力的方向。

　　5、3 完全内窥镜 ( FE)经椎板间入路髓核摘除术

　　FE经椎板间入路治疗 LDH是近年发展的一项内窥镜微创脊柱外科技术。其优点在于: 完全在内窥镜下通过细小的通道完成,创伤轻微; 直视下操作,避免误伤;通过推移神经根和改变内窥镜视角, 能有效进行髓核摘除[15], 然而该技术需要一定外科技术训练和操作经验。

　　5、4 经前路腹腔镜椎间盘摘除术 ( TPLD )

　　此途径是在腹腔镜监视下, 经过 L5 ~ S1 前侧的无重要结构的三角区, 切开椎间隙前侧的后腹膜,推开可能存在的骶正中动静脉,定位无误后手术。此技术由于骨科相配套的器械较少，术中转开放手术率较高，限制了该技术的广泛应用[16]。

　　5、5经皮椎间孔镜下间盘切除术 ( PTED)

　　PTED、射频热凝纤维环成形术由Yeung在 1997年应用于临床。 PTED术式的特点:直接经椎间孔行椎间盘摘除, 通过钻孔器和磨钻配合行椎间孔扩大成形术,并结合射频消融行纤维环热成形术。目前认为经椎间孔途径的椎间盘切除术可适用于各种型的 LDH, 部分椎间孔狭窄症、复发型椎间盘突出症和椎间盘源性腰痛患者, 尤其适用于极外侧型椎间盘突出症患者。

　　目前临床运用的经皮内窥镜下椎间盘切除术主要有Yeung等提出的 YESS技术和 H oog land等提出的 TESSYS技术,其中 YESS技术是由椎间盘内向外逐步切除椎间盘组织的单通道或双通道技术, TESSYS技术是 YESS技术的扩展和延伸。K i m等[17]认为 PTED可替代传统的显微椎间盘切除术进行 LDH 的治疗, 但间盘游离至下位椎椎弓根下方或L5 ~ S1 间盘突出高骨盆者除外。

　　PTED 常见并发症是椎间隙感染、硬脊膜撕裂、出血、神经根损伤等。此技术更趋向微创划，有效化，是未来发展和努力的方向。

　　六、椎间盘内电热疗法IDET

　　又称椎间盘内电热纤维环成形 ,经插人椎间盘内的绝热导管引人可屈式热阻丝至纤维环内层的后外侧部、后部 ,加热收缩纤维环内表面胶原纤维、烧灼肉芽组织、凝固神经纤维[18]。适应证为持续性腰痛个月以上、保守治疗无效、直腿抬高试验阴性、吸未显示神经根压迫、椎间盘造影诱发疼痛加重的椎间盘内破裂型椎间盘源性腰痛。

　　Saal等于2000 年首次报道 I DET 治疗椎间盘源性下腰痛, Saal指出在单间隙的 I DET 治疗中, 椎间盘高度的减低通常不会影响疗效, 而在多间隙的治疗中, 椎间盘高度降低30％时或更多时, 则可能降低手术的效果。Kapural等比较1～ 2节段与多节段椎间盘内破裂的 I DET 治疗效果, 两组疼痛评分及日常生活活动明显改善,但1～ 2 节段组术后1 年疗效优于多节段组。

　　其原理是通过热量使胶原组织发生固缩 ,凝固纤维环上的病变部位及肉芽组织 ,灭活病变部位的痛觉感受器以阻止痛觉传入。且椎间盘是一个相对无血管分布的组织 ,在疗过程中可以对其不间断施加热能 ,而通过椎间盘外的脑脊液循环及椎体血循环带走多余的热量 ,以避免损伤外侧的神经根及韧带等正常组织 ,使治疗的选择性较好 ,减少并发症的产生。

　　同时 ,胶原组织的固缩及纤维环的封闭增强了椎间盘的牢固性及腰椎的稳定性 ,缓解了病变椎间盘所受到的压力 ,有助于消除疼痛症状。I DET 治疗目前仍处于初始阶段, 研究报道较少, 其应用价值有待进一步验证。

　　七、射频消融髓核成形术

　　射频消融髓核成形术首先于 2000 年 7 月在美国用于临床治疗腰椎间盘突出症，是一种先进的治疗椎间盘突出的微创技术。国内李展振[19]等少数学者报道了此技术本法是利用射频热能使突出部分髓核变性 ,凝固 ,收缩 ,解除对神经根压迫。Yeung等1996年首先报告在经皮内窥镜引导下 ,应用双极电极射频消融技术对 40例腰椎间盘突出症患者进行治疗 ,总有效率为 86 . 4％。国内学者姚秀高对此研究表明，射频电流直接作用与突出部位，消融部分髓核组织，而达到对椎间盘周围组织神经根、硬膜囊、脊髓等的减压目的，以消除和缓解症状，并且可以改善局部血液循环，减轻局部的炎症反应，有效率达90％。由于治疗中不需要麻醉使用，操作安全，射频针小，患者痛苦小，创伤小，并发症少等优点，认为临床可以推广使用。

　　小结

　　国内外学者对于LDH的微创治疗研究一致认为，它是脊柱外科发展的新趋势。因其创伤小、效果明显、恢复快、住院时间短、费用相对低廉、操作相对安全、不影响脊柱的稳定性, 深受广大医生及患者的青睐。但需严格掌握其手术适应证和禁忌证。随着影像学，机器人学等新技术的不断完善，操作技术的不断规范，,相信LDH微创治疗技术会有一个更新更高的水平。