高血压脑出血(Hyertension intracerebral hemorrhage, HICH)作为常见的急性脑血管疾病，具有起病急、病情重、病死率及致残率高的特点，传统内、外科治疗病死率为46.7％～90％和67.9％,功能恢复率低，内科保守治疗效果较差，外科开颅手术创伤大，患者耐受性差，术后恢复并不理想。

　　如何及时地给予适当的处理，对降低死亡率和致残率是至关重要的，因此，我国贾宝祥等医学界人士通过研究、探索, 开展了颅内血肿微创穿刺清除术，2000年7月举行了首届全国颅内血肿微创清除术研讨会，并成立了全国研究与推广协作组;

　　2000年12月本项技术被评为卫生部第十批“十年百项计划”,在全国范围内推广;2001年12月被国家“十五”神外和神内相关课题列为最主要研究内容之一;2002年被列为卫生部课题;近年来，国内广泛开展了此技术,使HICH病死率降至11％～30％。

　　1、血压脑出血各种治疗方法及清除血肿的治疗现状

　　1.1内科保守治疗 仅适用于出血量少的HICH，对重症HICH的治疗效果差。

　　1.2外科开颅手术 国内学者采用小骨窗开颅手术治疗HICH，均于全麻下施行，于耳上或耳前上作横式斜切口，长约4cm，钻孔并扩大骨窗，分别切开硬脑膜及皮层，分离脑组织至血肿处，再予以吸引。

　　此方法虽然能在直视下进行血肿的吸除及彻底止血，但此术需在全麻下进行，术前准备时间长，患者耐受性差，并且费用高，对患者的年龄、身体状况、医院设备及医护人员都有较高的要求，手术过程中对脑组织仍造成一定程度的损伤，死亡率与内科保守治疗相比，并无显著差异。

　　1.3脑立体定向仪治疗 使用此治疗术前准备时间长，需在CT条件下进行，易造成CT图像的金属伪影，并且设备昂贵，患者经济负担重，而高血压颅内血肿需进行穿刺引流者出血量均较大，对脑部解剖及定位熟悉的神经科医师徒手穿刺都能成功，因此勿需进行高精度定位，所以使用脑立体定向仪对HICH进行治疗并非经济实用、高效快捷的方法。

　　1.4神经内窥镜治疗 此种方法治疗颅内血肿操作过程复杂，设备昂贵，目前我国仅有少数医院拥有神经内窥镜，故尚未在基层医院应用。

　　1.5微创穿刺清除术 根据CT显示血肿的情况，采用电动或手钻钻透颅骨，将穿刺针刺入血肿腔，用注射器抽吸，然后注入0.3-1.0万单位尿激酶，夹管2-4h后放开引流，至血肿消失为止。此项技术在局麻下进行，术前准备时间短，对脑组织损伤小，患者耐受性好，术前定位简单，操作安全，能快速消除颅内血肿，同时可根据CT复查血肿情况灵活调节引流管的方向及深度，适合于有CT检查条件的基层医院应用。

　　2 、微创穿刺清除术治疗HICH的理论根据

　　2.1解除局部脑受压 一般认为，高血压脑出血颅内血肿是一过性出血形成的，在血肿形成时多数已基本止血，对于出血后局部脑受压问题，一般脱水药无效，必须清除血肿，利用CT导向或立体定向技术将穿刺针、吸引管置于血肿中心,通过抽吸一部分血肿可以防止对周围组织的压迫损伤。

　　2.2挽救半暗带缺血区 通过及早清除血肿可以使颅内压及脑组织受压得到及时缓解, 有助于恢复其周围缺血半暗带脑组织的脑血流，挽救血肿周围脑组织半暗带缺血区,促进神经功能的恢复,而且血肿可以分次进行抽吸,避免了颅内压波动过大或中线复位过快出现意外。

　　2.3减少继发性水肿 继发水肿是HICH致死、致残的第二个原因。一般认为，出血后最初24h内在血肿形成过程中凝血酶的释放会引起临近脑组织的水肿、血脑屏障破坏和出现细胞毒作用;另外，红细胞的溶解(在最初3d左右达高峰)是脑水肿形成的另一个机制，这可能与释放游离血红蛋白及其降解产物有关，所以在脑出血的早期，尽可能地清除血肿，以减轻脑水肿的发生，并且血肿清除越早继发性损害越小,功能恢复越快。

　　2.4 针对HICH颅内血肿自身特点治疗 HICH颅内血肿作为占位病变具有外科疾病性质而应该手术治疗，但它又兼有自发性、深部位、不易清除等特点，且患者有年老体弱，大多合并其他脏器功能不全等手术禁忌症，同时术后还有大量内科问题急需处理，而微创穿刺清除术能够较好地解决上述问题，对患者创伤小、损伤轻、术前术后始终由神经内科医生系统管理，有利于疾病的系统治疗。

　　该方法简单易行,对患者创伤小,相对禁忌症较开颅手术少,且可以多次反复进行。

　　2.5立体定向内窥镜血肿清除术也证实与本技术类似的导管引流术同样有效[7]。

　　3 、微创穿刺清除术治疗HICH的适应症和禁忌症

　　3.1适应症

　　①脑叶出血≥30ml;

　　②基底节区出血≥30ml;

　　③丘脑出血≥10ml;

　　④小脑出血≥10ml;

　　⑤脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者;

　　⑥颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。

　　3.2禁忌症

　　①脑干功能衰竭;

　　②凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病;

　　③明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。

　　4 、微创穿刺清除术治疗HICH的时机

　　4.1 6～24h 从理论上讲,脑出血抽吸的理想时间为出血后5～7d,这时血肿已部分液化,易于抽吸,但此时大部分患者已因脑血肿对脑组织的压迫造成不可逆转的损害，甚至失去了生命，因此，及时穿刺引流,降低颅内压，挽救生命,降低致残率是绝大多数学者抢救治疗HICH的共识[9]，况且穿刺本身创伤很小,一般不会因此加重病情,加之尿激酶及液化剂、血肿粉碎针和血肿碎吸术等的合理应用,凝固的血块可及时被溶解液化或被粉碎成悬液,从而顺利排出颅外，因此主张早期手术。出血后6～24h，脑出血已完全停止,血肿不再扩大,抽吸后再出血的可能性小,成功的希望大，因此,是穿刺治疗的理想时期[10]。

　　4.2 6～7h 若出血量大,一般情况较好者,可在6～7h内抽吸治疗[11]，因为，此期血肿周围的脑组织受损可逆,一旦解除血肿压迫,神经功能可望较大限度地恢复。但有学者认为过早的抽吸血肿易致再出血[12] ,加之在发病后的6～7h内患者血压不甚平稳,咳嗽、紧张、烦躁等均可使血肿继续增大,此期病情仍在进展,危险性较大,故在出血6～7h以内行穿刺治疗有一定的局限性。

　　5、微创穿刺清除术治疗HICH的方法

　　5.1穿刺靶点的确定

　　①利用CT片确定血肿位置并计算血肿大小(多田氏公式:血肿量=血肿长×宽×层面×π/6),选取最大层面(n)为血肿中心,分别测量血肿中心距前额和颞部的垂直距离(I,h)，其中n和I用以确定头皮的穿刺点,h为进针深度。

　　②穿刺点应在血肿距头皮最近、无大血管、无重要功能区的部位,以防止意外穿刺出血和功能损伤。

　　5.2血肿的抽吸　无菌操作下在所选靶点处用颅骨钻(锥)垂直刺入皮肤直接钻(锥)孔(也可采用常规头皮切口),用脑室穿刺针或YL-1型一次性血肿穿刺针在钻(锥)孔处垂直进针,刺入血肿腔内,进针深度(h)、抽吸压力由血肿的位置、性状而定;每次抽出总血量的1/3～1/2,注意防止因吸出血肿量过多使局部压力骤然下降。

　　5.3血肿残腔的处理　HICH后数小时,血肿腔内即可出现胶冻状血凝块,不易被抽出，可采用①利用CUSA(超声外科吸引器)、阿基米德螺旋、旋转绞丝等将血肿破碎后再予以吸出;②向血肿腔内注入尿激酶、肝素等进行溶解,再次抽吸或放置引流。

　　6、再出血问题

　　6.1再出血的发生率　再出血是穿刺治疗HICH的重要并发症,是影响预后的主要因素。有报道穿刺抽血的再出血率为4.7％[9]～6.0％[13],而陈静立等[14] 报道在HICH开颅手术时再出血率高达26.5％。

　　6.2再出血的原因

　　①HICH患者脑动脉末梢上有许多粟粒状微动脉瘤,这些动脉瘤在血压突然升高时可破裂出血。

　　②血肿周围脑组织在血肿清除后快速复位导致脑血流突然升高,局部自身调节功能失调的血管破裂出血以及原破裂处血管血栓不牢、血肿壁尚未形成而再次破裂出血。

　　③抽血时间过早,操作时损伤了血肿腔周围脑组织,血肿凝固时不恰当使用尿激酶,抽血量过多,速度过快,患者躁动以及血压控制不好等人为因素是并发再出血的主要原因。

　　6.3再出血的预防　穿刺抽血的目的是解除血肿的占位效应,而不必强求彻底清除血肿，故认为次全血肿排空既达减压的目的,又可防止再出血。因此适时穿刺,操作小心,首次抽血量不宜过多,分次抽吸,合理使用尿激酶及粉碎血肿等技术,控制好血压等,即可预防HICH穿刺抽血后的再出血。

　　6.4术中再出血的处理　若抽吸中抽出鲜红血液往往提示有活动性出血或渗血,并预示患者预后不良，应该:

　　①立即停止抽吸,可局部给止血药物,如去甲肾上腺素;

　　②放置引流;

　　③若出血严重,复查头颅CT,立即开颅止血。