微小病变肾病（Minimal-change disease，MCD）指表现为肾病综合征、光镜下肾小球无病变（或仅轻微系膜病变）、免疫荧光阴性 （或微弱的C3 ,IgM染色）、电镜下足突融合但无电子致密物沉积。MCD是儿童肾病综合征最常见的病因，在成人肾病综合征中占10％～15％。多数儿童MCD患者对糖皮质激素治疗敏感，超过75％的成人患者糖皮质激素治疗后能达到完全缓解。儿童MCD患者到成人后，40％复发。继发性MCD不常见，但是必须考虑到，包括霍奇金病、锂和非甾体抗炎药。尽管自发缓解可见于MCD，但是未治疗的肾病综合征可以导致很多疾病，如部分与脂代谢紊乱有关的加速的动脉粥样硬化、感染和血栓栓塞事件。因此，应给予对应治疗，并力求缓解。
　　1、成人初发MCD的治疗
　　2012年KDIGO指南推荐糖皮质激素作为初发MCD肾病综合征患者的初始治疗；建议泼尼松或泼尼松龙1mg/kg每日顿服（最大剂量80mg），或者2mg/kg隔日顿服（最大剂量120mg）；建议起始的大剂量糖皮质激素至少维持4周（达到完全缓解的患者），但不超过16周（未达到完全缓解的患者）；达到缓解后，建议糖皮质激素在6个月内缓慢减量。
　　对于使用糖皮质激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者（如伴有血糖未控制的糖尿病、精神疾病、严重的骨质疏松等），建议口服环磷酰胺或CNI，与频繁复发MCD的治疗方案相同；对非频繁复发的患者，复发时建议采用初发MCD相同的治疗方案，重新使用大剂量糖皮质激素直到获得缓解。
　　成人MCD患者建议激素治疗的证据质量低，这一建议很大程度上是借鉴儿童RCT，并结合成人小规模RCT和观察性研究。激素的剂量及疗程也仅依据低质量的临床证据，通常是先予大剂量糖皮质激素，缓解后缓慢减量以尽量减少复发。非常低质量的证据显示成人MCD隔日与每日使用糖皮质激素是等同的。成人MCD达到完全缓解的时间长于儿童MCD。只有很少的初始患者接受过非激素治疗（如环磷酰胺或环孢素）。在这些有限的经验中，一般有效率为75％，与糖皮质激素相当。激素相关不良反应是临床寻求新型无/减激素方案的重要动力。
　　2、成人频繁复发（FR）/激素依赖（SD）型MCD的治疗
　　超过一半的成人MCD患者可出现复发，约1/3的患者可能频繁复发或者激素依赖。对频繁复发或激素依赖患者，KDIGO建议口服环磷酰胺2-2.5mg/kg/d，共8周；使用环磷酰胺后复发和希望保留生育能力的患者，建议使用钙调磷酸酶抑制剂CNI1-2年（环孢素A 3-5mg/kg/d或他克莫司0.05-0.10mg/kg/d，分次口服）；不能耐受糖皮质激素、环磷酰胺和CNI的患者，建议使用MMF 1-2年（500-1000mg/次，每日2次）。加用酮康唑可明显减少钙调磷酸酶抑制剂的剂量，并且安全，但需监测后者药物浓度以避免肾毒性。
　　在观察性研究中看到，环磷酰胺可使相当一部分成人达到缓解，复发间期长于环孢素。在一个观察性的研究中，环磷酰胺治疗SD型成人的初始效率非常好（这一研究中全部9例患者都能够停用激素），但是其中5例复发。在这一研究中，FR型MCD患者平均随访9.1年后仍有80％维持缓解，看起来好于SD型MCD。同样，环磷酰胺在SD型儿童中的效果可能差于FR型。
　　在成人MCD患者中，有关钙调磷酸酶抑制剂治疗剂量的数据不足。按初始剂量治疗并达到缓解后，钙调磷酸酶抑制剂应缓慢减量至维持缓解的最小剂量。许多患者可完全停用糖皮质激素，在开始使用钙调磷酸酶抑制后应该尽量力争减停糖皮质激素。
　　儿童MCD中，霉酚酸酯已被作为激素替代药物使用，而成人只限于病例报道。在钙调磷酸酶抑制剂中优先选用环孢素还是他克莫司；美罗华、左旋咪唑在FR/SD型MCD中的作用以及FF/SD型MCD及其相应治疗的长期心血管、代谢、感染及骨质方面的风险还需要更多的RCT研究以明确。
　　3、糖皮质激素抵抗型MCD的治疗
　　对糖皮质激素抵抗型MCD患者需重新进行评估，以寻找肾病综合征的其他病因。糖皮质激素抵抗型MCD提示FSGS。大概10％成人MCD是激素抵抗（如前所述每日或隔日使用糖皮质激素16周后无效）。激素抵抗原因可能是未发现的局灶阶段性肾小球硬化(focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）（因为是局灶病变，在肾活检标本中可能未被发现）。可考虑重复肾活检，结果可能为FSGS，预后比MCD差。
　　4、支持治疗
　　尽管成人MCD常见急性肾损伤（acute kidney injury ,AKI)(多达20％~25％），但其自然病程不包括进展性的慢性肾脏病( chronic  kidney  disease, CKD）。因此如果出现CKD，则提示潜在的FSGS。对伴发AKI的MCD患者，持续使用激素，AKI一般可逆，必要时采用肾脏替代治疗，但需合用糖皮质激素，方案同初发MCD的治疗；对初发的MCD肾病综合征患者，通过激素治疗蛋白尿通常会明显改善，而随着蛋白尿的缓解，其伴发的高血脂将自行好转，因此对于初发的MCD肾病综合征患者，建议无需使用他汀类药物治疗高脂血症，血压正常者无需使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）来减少尿蛋白。
　　MCD患者伴发AKI，严重时需要透析。AKI的危险因素包括高龄、高血压、严重的肾病综合征和潜在的肾动脉硬化。肾功能通常能恢复，即使是最严重的患者，但出现肾衰竭的患者可能会残留慢性肾脏损伤。因此对AKI患者应进行容量状态的严密评估、维持激素治疗及其他支持性治疗。
　　总结
　　成人MCD患者应积极治疗肾病综合征，缓解蛋白尿。成人MCD患者初始治疗选择糖皮质激素，但应当注意其多种相关不良反应。FR/SD或不耐受激素的成人MCD患者可选用环磷酰胺或CNI治疗。泼尼松和环磷酰胺比钙调磷酸酶抑制剂和霉酚酸酯价格便宜，在患者不能负担或获得更贵药物的情况下，成本因素需要考虑。关于成人MCD的治疗，尚缺乏大组随机对照的临床试验。KDIGO指南推荐的剂量及疗程是否完全适合中国人群有待进一步验证，我们还是需要本着科学客观的态度不断进行探索和总结，并在中国积极开展前瞻性多中心随机对照的临床研究，提供更多循证医学证据。