1、营养不良发生的危险因素

　　食管癌患者常因吞咽困难、手术并发症、放化疗的副作用等而发生营养不良，甚至恶病质。患者出现营养不良易导致生活质量下降、治疗疗效下降、生存率低、预后差等。导致食管癌患者营养不良的原因比较复杂，可以分为手术相关与非手术治疗(主要是化疗与放疗)相关两大类。

　　手术治疗的患者可能会出现疼痛、乏力、食欲减退、消化功能紊乱等症状，营养不良会增加对伤口愈合、康复、术后适应、感染率、住院时间的负面影响。非手术治疗中，化疗药物首先影响快速增殖细胞，其次是胃肠道上皮。

　　化疗药物会诱发粘膜炎、肠炎、溃疡、消化道出血、白细胞减少、免疫系统抑制，从而增加患者感染率和增高代谢率。放疗的副作用包括口腔黏膜炎、食管炎、吞咽疼痛等，这些副作用会导致患者进食困难而引起营养不良。因此营养支持对食管癌治疗的影响具有积极的意义。

　　2、营养不良的筛选和评估

　　在临床实践中，一个很重要的问题是如何早期发现营养不良，这就需要我们重视营养不良的筛选与评估。

　　目前在临床上常用针对肿瘤患者进行营养不良筛选的量表包括PG-SGA、SGA、NRI等。对肿瘤患者营养不良的筛选与评估，主要是通过医生询问病史、体重变化情况、体力状态、活动能力、进食情况、不良症状等，从而判断患者是否存在营养不良。其中体重下降是非常重要的一项指标。

　　针对肿瘤患者不同的情况，选取最佳的营养支持方案。

　　3、 营养支持治疗方法

　　临床上，营养支持主要有肠内营养和肠外营养两种途径。

　　肠内营养(enteral nutrition，EN)是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。常采用口服和经导管输入两种，其中后者包括鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃空肠造瘘管。EN的特点：给药方便、费用低廉、符合生理、营养素直接经肠吸收等。另外，EN有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的优点。

　　肠外营养(parenteral nutrition，PN)是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养素经肠外供给称为全胃肠外营养(total parenteral nutrtion，TPN)。PN是将各种营养要素经静脉给予，以满足人体的需要。临床上，PN可与EN结合，来提高患者的营养。

　　4、营养支持对食管癌患者治疗的影响

　　4.1 对食管癌患者术后的影响

　　约50~80％诊断出患有食管癌的患者伴有营养不良。营养不良会增加患者术后并发症的风险，导致术后恢复的延迟和影响生活质量。营养支持可以减少食管癌患者术后并发症的发生。Ligthart-Melis等探讨了加强营养支持(INS)对改善食管癌患者术后预后的效果。在加强营养支持(INS)后的第一年(即2009年3月至2010年4月)，接受手术的所有患者(n = 28)为INS干预组。对照组(n = 37)是开始加强营养支持前三年内接受手术的患者。

　　与对照组患者相比，加强营养支持导致术前体重增加4.8％(P = 0.009);研究表明，加强营养支持能维持食管癌患者术前体重，减少严重术后并发症。Fujita等将154例食管切除术患者，随机分为肠内或肠外营养组;接受早期肠内营养的患者发生危及生命的手术并发症显著降低(P=0.02)。另外，接受早期肠内营养的患者临床路径的完成率较高(P=0.03)，而术后住院时间短(P=0.04)。

　　因此研究者对于食管切除术患者，早期肠内营养可降低危及生命的手术并发症的发病率和提高临床路径的完成率。

　　4.2 营养支持对食管癌患者化疗的影响

　　化疗药物可引起骨髓抑制、白细胞减少、贫血、口腔炎、食欲不振、恶心/呕吐和腹泻等不良反应，这些不良反应明显影响患者的治疗。减少化疗相关的毒副作用，不仅能缓解疼痛和上述不利影响，也有助于最大限度地提高化疗的疗效。

　　其中营养支持对减少上述化疗不良反应起到积极的作用。Hiroshi Miyata等研究表明食管癌患者在化疗期间应用肠内营养支持可以降低化疗相关的血液学毒性的发病率。91例接受新辅助化疗(5-氟尿嘧啶、顺铂和阿霉素)的食管癌患者。随机接受肠内营养EN(n=47)或肠外营养PN(n=44)。两组患者在化疗期间饮食摄入的卡路里是相等的。

　　结果显示两组之间化疗后血清白蛋白水平和体重改变没有显著差异，疗效也没有明显差异。但EN组白细胞减少、以及中性粒细胞减少均显著少于PN组。

　　4.3营养支持对食管癌患者放疗、放化疗的影响

　　晚期而不能手术的食管癌患者，放疗或放化疗是综合治疗重要部分，放疗或放化疗会引起放射性食管炎、溃疡性食管穿孔等，从而导致患者进食减少，进一步引起患者营养严重不足，营养不良可影响治疗疗效，增加并发症的发生率。

　　因此营养状况是食管癌患者放化疗预后的重要影响因素，对患者进行营养支持改善患者的营养状况是十分必要的。Zemanova等对接受新辅助放化疗治疗的食管癌患者，通过口服营养补充剂比仅依靠饮食更能有助患者预后。研究者认为适当的营养支持有助于放化疗的食管癌患者达到预期效果。

　　基于营养支持对食管癌的预后影响显著，我们课题组很早就关注食管癌患者的营养问题。在实际工作中，我们已摸索出适合不同食管癌患者的不同营养支持方案，且取得较好的效果。我们的观察结果显示给予合理的营养支持有助于减少食管癌患者化疗后的不良反应，以及治疗疗效的提高。同时我们希望患者及医生均需密切关注食管癌患者的营养支持治疗。