“明智选择”(Choosing Wisely)是美国内科学委员会(ABIM)发起的一项跨专业运动，目的是找出对于患者尤其是无症状患者无必要甚至可能是有害的检测、操作或治疗。

　　美国临床肿瘤学会(ASCO)作为专业的医学肿瘤学协会，致力于通过研究，教育，预防和提供高质量的病人治疗来攻克癌症。因此，ASCO认识到以证据为基础的癌症治疗以及对癌症患者的诊断、管理作出明智的选择是非常重要的。

　　经过了经验丰富的肿瘤学家的慎重考虑，ASCO提出了五类在检查，诊疗流程和/或治疗方面，临床中经常使用但现有的证据并不支持的作法。

　　这些检查和治疗不应该被推荐，除非在个别情况下，医生和病人经过仔细考虑认为这样的使用是适当的。举一个例子，当病人参加临床试验中，这些检查，治疗和流程可能是试验方案的部分，因此有需要患者的参与配合。

　　1、不要对以下特征的实体瘤患者进行肿瘤靶向治疗：体能状态较差(3或4分)，此前的循证治疗并无获益，不适合参加临床试验，缺乏强有力证据支持进一步抗癌治疗的临床价值。

　　(1) 研究显示，靶向治疗对于符合上述标准的实体瘤患者很可能无效。

　　(2) 例外情况包括，因其他疾病导致体能状态差、功能受限的患者，某些疾病特征(例如突变)提示对治疗产生反应的几率较高的患者。

　　(3) 采取这一方法时应配合适合的姑息和支持治疗。

　　2、不要对复发转移风险低的早期前列腺癌采用PET、CT和放射性核素骨扫描进行分期。

　　(1) 对特定类型肿瘤的分期，PET、CT或放射性核素骨扫描等影像学检查方面可能是有价值的。但这些检查经常被用于低危癌症的分期评估，这一做法可提高转移灶检出率或改善生存率是缺乏证据的。

　　(2) 现有证据并不支持使用这些检查方法对远处转移风险较低的新诊断低级别前列腺癌[T1c/T2a期，前列腺特异性抗原(PSA)<10 ng/ml，Gleason评分≤6]进行分期。

　　(3) 不必要的影像学检查可带来伤害，包括引起不必要的侵入性操作、过度治疗、不必要的辐射暴露，以及误诊。

　　3、不要对复发转移风险低的早期乳腺癌采用PET、CT和放射性核素骨扫描进行分期。

　　(1) 对特定类型肿瘤的分期，PET、CT或放射性核素骨扫描等影像学检查方面可能是有价值的。但这些检查经常被用于低危癌症的分期评估，这一做法可提高转移灶检出率或改善生存率是缺乏证据的。

　　(2) 对于乳腺癌，将PET、CT或放射性核素骨扫描用于无症状、新发现的导管原位癌(DCIS)的患者，或临床分期为Ⅰ期或Ⅱ期的患者，其获益缺乏证据支持。

　　(3) 不必要的影像学检查可带来伤害，包括引起不必要的侵入性操作、过度治疗、不必要的辐射暴露，以及误诊。

　　4、不要对已经接受了以治愈为目的的治疗的无症状乳腺癌患者进行监测性检查(生物标志物)或影像学检查(PET、CT和放射性核素骨扫描)。

　　(1) 采用血清肿瘤标志物或影像学检查进行监测，已被证明对某些癌症(例如结直肠癌)有临床价值。但对于已经接受了以治愈为治疗的无症状乳腺癌患者，多项研究显示常规影像学或连续血清肿瘤标志物检测并无益处。

　　(2) 检查得出假阳性结果可带来伤害，包括引起不必要的侵入性操作、过度治疗、不必要的辐射暴露，以及误诊。

　　5、不要将白细胞刺激因子用于中性粒细胞减少性发热风险低于20％的患者的一级预防。

　　(1) ASCO指南建议，当继发于推荐化疗方案的中性粒细胞减少性发热的风险约为20％，且同样有效的治疗方案并不需要白细胞刺激因子的治疗的情况下，是不需要使用白细胞刺激因子的。

　　(2) 例外情况是，尽管正在使用较少引起中性粒细胞减少性发热的化疗方案，但医生判断患者发生该并发症的风险高(基于年龄、既往史或疾病特征的考虑)。

　　(二)简单解读与看法

　　美国临床肿瘤学会(ASCO)给出五个明智选择，对指导我们临床工作很有帮助，最基本的一点，有利于我们减少过度检查或治疗。目前在临床上，过度检查及治疗的现象很严重。但是，五个明智选择中的某些内容，在实际应用还是需要结合患者的实际情况。

　　1、“不要对以下特征的实体瘤患者进行肿瘤靶向治疗：体能状态较差(3或4分)，此前的循证治疗并无获益，不适合参加临床试验，缺乏强有力证据支持进一步抗癌治疗的临床价值”。事实上，临床上，体能状态较差(主要是指其中的3分患者)仍可能从EGFR TKI(目前临床常用的有易瑞沙、特罗凯、凯美纳)中获益。这样的患者在口服EGFR TKI之前，务必行EGFR基因突变检测。

　　2、“不要对复发转移风险低的早期前列腺癌采用PET、CT和放射性核素骨扫描进行分期”。在临床工作中，许多复发转移风险低的早期前列腺癌，一定时间后，反而比当初“复发转移风险高的早期前列腺癌”的预后还糟糕。对于“复发转移风险低的早期前列腺癌”，笔者认为，在分期前，给予一次合适的PET、CT和放射性核素骨扫描的检查还是应该的。

　　3、 “不要对复发转移风险低的早期乳腺癌采用PET、CT和放射性核素骨扫描进行分期”。由于中国女性乳腺癌的发病因素、诱因等与国外女性相差较大，这一点对中国女性乳腺癌的使用价值也不很大。同样，在分期前，给予一次合适的PET、CT和放射性核素骨扫描的检查也是应该的。

　　4、“不要对已经接受了以治愈为目的的治疗的无症状乳腺癌患者进行监测性检查(生物标志物)或影像学检查(PET、CT和放射性核素骨扫描)”。若乳腺癌患者确诊时，生物标记物明显升高，则在以后的乳腺癌患者的随访中很重要，故建议需要监测生物标记物。

　　5、“不要将白细胞刺激因子用于中性粒细胞减少性发热风险低于20％的患者的一级预防”。在临床工作中，出现中性粒细胞减少时，患者容易出现紧张情况，有时候给患者解释，不如及早应用，这样反而有利于增强患者的信心，并能及时给予治疗。这一点在国内的应用难度也较大。