直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位。国人直肠癌的流行病学特征：⑴直肠癌比结肠癌发病率高，约1.5:1；⑵低位直肠癌所占的比例高，约占65％-75％，绝大多数可在直肠指诊时触及；⑶青年人（<30岁）直肠癌比例高，约10％-15％。直肠癌根治性切除术后5年生存率在60％左右，早期直肠癌术后5年生存率为80％-90％。

　　直肠癌的病因：病因尚不清楚，可能相关的因素包括：高脂、高蛋白、低膳食纤维饮食；致癌物质；直肠慢性炎症；遗传易感性；及癌前病变如家族性肠息肉病、直肠腺瘤、尤其是绒毛状腺瘤。肿瘤与遗产相关但不具传染性。

　　直肠癌的预防：主要是针对相关的易感因素如低脂、低蛋白、高纤维饮食；少食辛辣等刺激性食物；多运动；减少致癌物质的接触等。

　　直肠癌分型：

       ⑴大体分型：肿块型、溃疡型、浸润型。

　　肿块型：亦称髓样癌、菜花型癌。向腔内生长，向周围浸润少，预后较好。

　　溃疡型：多见，占50％以上。向肠壁深层生长并向周围浸润，早期可有溃疡，易出血，此型分化程度较低，转移较早。

　　浸润型：亦称硬癌或狭窄型癌，沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，分化程度低，转移早而预后差。

　　⑵组织学分类：腺癌和腺鳞癌。

　　腺癌：分化程度可分为高分化、中分化和低分化。包括管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌和未分化癌。分化程度逐渐降低，预后亦愈差。

　　腺鳞癌：分化程度多为中度至低度，主要见于直肠下段和肛管，较少见。

　　直肠癌的临床病例分期：对直肠癌的分期我国应用Dukes分期与TNM分期相结合的方法。Dukes分期分为：癌仅限于肠壁内为Dukes A期；穿透肠壁侵入浆膜或/及浆膜外，但无淋巴结转移者为B期；有淋巴结转移者为C期，其中淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结者为C1期，转移至系膜和系膜根部淋巴结者为C2期；已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及临近脏器无法切除者为D期。

　　TNM分期：原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1 肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a 肿瘤穿透腹膜脏层T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有1-3枚区域淋巴结转移N1a 有1枚区域淋巴结转移N1b 有2-3枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD, tumor deposit），无区域淋巴结转移N2 有4枚以上区域淋巴结转移N2a 4-6枚区域淋巴结转移N2c 7枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）Mx 远处转移无法评价M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结）M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移直肠癌的扩散与转移：⑴直接浸润：首先向肠管周围及肠壁深层浸润性生长，可穿透浆膜侵入邻近脏器，下段直肠癌因缺乏浆膜层的保护，易向四周浸润；⑵淋巴结转移：主要的转移途径，上段直肠癌向上转移，逆向转移很少见；下段直肠癌（以腹膜返折为界）向上方和侧方转移为主；齿状线周围肿瘤可向上、侧、下方转移。淋巴结转移途径是决定直肠癌手术方式的依据；⑶血性转移：经门静脉至肝，也可转移至肺、骨和脑；⑷种植转移：较少见，上段直肠癌偶有发生。

　　直肠癌的临床表现：早期无明显症状，肿瘤破溃形成溃疡或感染时才有症状。

　　⑴直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变；肛门坠胀感，里急后重，排便不尽感，晚期有下腹痛。

　　⑵肠腔狭窄症状：大便变形，变细，当造成梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等在不全梗阻的症状。

　　⑶破溃感染症状：大便带血及粘液，甚至脓血便。

　　⑷癌肿侵犯周围组织所致的症状：侵犯前列腺、膀胱出现尿频、尿痛、血尿；侵犯骶前神经可出现骶尾部剧烈持续性疼痛；晚期出现肝转移时可有腹水、肝大、黄疸等症状。

　　直肠癌的诊断：直肠癌的诊断根据病史，体检、影像学和内镜检查。常见的检查方法有：

　　⑴大便潜血试验：作为普查或初筛的手段，无症状阳性者癌肿发现率为1％。

　　⑵直肠指诊：诊断直肠癌最重要的方法，因国人多数为低位直肠癌，能在直肠指诊时触及，因此有便血、大便习惯及形状改变等症状时，均需行直肠指诊检查。直肠指诊可查出肿瘤的部位，距肛缘的距离。癌肿的大小、范围、活动度、与周围组织的关系等。

　　⑶内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜检查。因直肠镜或乙状结肠镜操作简单，无需肠道准备，多用于门诊常规检查。由于直肠癌有5％-10％为多发癌，故要明确诊断需手术治疗时应行纤维结肠镜检查，内镜检查不仅可以在直视下肉眼做出诊断，而且可取材行病理检查。纤维结肠镜检查前需行肠道准备，检查时有不同程度的不舒适感，现在有无痛的纤维结肠镜检查。理论上，纤维结肠镜活检有加重病情或造成转移的潜在风险，但很少见。活检病理提示为癌时，要按照直肠癌的治疗方式。若活检病理排除癌的可能，那么两周后需再次取材，以防漏诊，若仍排除癌的可能，那么需定期复查。

　　⑷影像学检查：①钡剂灌肠检查：诊断意义不大，多用于排除结直肠多发癌和息肉病；②经直肠B超：检测肿瘤浸润肠壁的深度及有无侵犯周围脏器，术前对肿瘤局部浸润深度进行评价。③CT检查：了解直肠癌盆腔内扩散情况，有无侵犯膀胱、子宫及盆壁，同时CT可扫描有无肝转移。④腹部超声检查：检查有无实质脏器的转移。

　　⑸肿瘤标记物检查：常用的为癌胚抗原（CEA），早期诊断价值不大，主要用于直肠癌的预后和检测复发。

　　⑹其他检查：低位直肠癌伴腹股沟淋巴结肿大时，行淋巴结活检术；位于前壁的女性病人应做阴道检查及双合诊检查；男性病人有泌尿系症状时应行膀胱镜检查。

　　直肠癌的治疗：手术切除仍是直肠癌的主要治疗方法。术前的放、化疗可一定程度的提高手术的疗效。临床上将直肠癌分为低位（距齿状线5cm以内）、中位（距齿状线5-10cm）、高位直肠癌（距齿状线10cm以上）。这种分类对直肠癌根治手术方式的选择有重要的参考价值。

　　㈠手术治疗：凡能切除的直肠癌如无手术禁忌症，都应尽早施行直肠癌根治术。切除范围包括癌肿、足够的两端肠段、以侵犯的临近器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结。若不能行根治术，应行姑息性切除，以缓解症状。如伴发能切除的肝转移癌应同时切除肝转移癌。手术方式选择根据癌肿所在的部位、大小、活动度、细胞分化程度及术前的排便控制能力等因素综合判断。临床病理学研究提示：直肠癌向远端肠壁浸润的范围比结肠癌要小。只有不到3％的直肠癌向远端浸润超过2cm。这是手术方式选择的重要依据。手术方式：⑴局部切除术：适用于早期瘤体小，局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌。主要有经肛局部切除术和骶后径路局部切除术；⑵腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）（图1）：原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌，切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围3-5cm的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。近年来由于胃肠道吻合器的使用，使得原来需作肠造口的直肠癌病人免去了人工肛门的苦恼，提高了病人的生活质量。⑶经腹直肠癌切除术（直肠低位前切除术，Dixon手术）（图2）：是目前应用最多的直肠癌根治术。适用于距齿状线5cm以上的直肠癌，以根治性切除为前提，要求远端切缘距癌肿下缘3cm以上。该术式的吻合口位于齿状线附近，术后的一段时期病人会出现排便次数增多、排便控制功能较差。⑷经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann 手术）（图3）：适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles 手术或紧急梗阻不宜行Dixon 手术的直肠癌病人。⑸腹腔镜辅助下的Miles 手术或Dixon 手术。该术式具有视野清晰、出血少、创伤小、恢复快的优点。目前相关文献报道与开腹手术的效果相似。

　　㈡放射治疗：放射治疗作为手术切除的辅助疗法有提高疗效的作用。术前的放疗可提高手术切除率，降低术后的复发率。术后放疗仅适用于晚期病人、手术未达到根治或术后局部复发的病人。

　　㈢化疗：作为手术治疗的辅助治疗，可提高5年生存率。化疗时机、如何联合用药和剂量等因人而异，需个体化治疗。Dukes A期行根治性切除术后可不追加化疗。

　　㈣其他治疗：基因治疗、导向治疗、免疫治疗等。疗效尚待评价。

　　直肠癌术后并发症及预防：⑴术后出血：术中止血确切。⑵吻合口漏：吻合口血液循环良好，双层吻合，术后营养支持，⑶造瘘口狭窄：术后坚持扩肛，每日一次。⑷造口旁疝：术后腹带加压包扎，避免重体力劳动，解除腹压增高的因素；⑸术后排便困难及性功能障碍：术中注意保护未受侵犯的盆腔神经及生殖神经，避免损伤。⑹术后深静脉血栓形成：早期活动，避免长时间卧床；⑺切口愈合延迟或不愈合，切口液化、感染等：术后早期换药，注意观察伤口，及时处理异常情况。