来源：爱思唯尔 2013-09-24 10:19

《新英格兰医学杂志》9月19日在线发表的两项研究显示，进行内镜或大便隐血试验筛查的患者的远期结直肠癌发生率低于未进行筛查的患者，即使筛查是在数十年前进行的，结果也是如此。重要的是，筛查患者的结直肠相关死亡率也相应低于未筛查的患者。两项研究的研究者表示，识别并切除结直肠息肉具有显著益处，可延长30年的寿命。河南省肿瘤医院普外科唐礼恭

在第一项研究中，丹娜-法伯癌症研究所和哈佛医学院的Reiko Nishihara博士及其同事在2个前瞻性随访22年的大型美国队列中评估了下消化道内镜对偶发性结直肠癌远期风险的影响。护士健康研究入组1976年基线年龄30~55岁的121,700例女性护士，医务人员随访研究入组1986年基线年龄40~75岁的51,529例男性卫生专业人员。研究者对22年随访期间发生1,815起偶发性结直肠癌的57,166例女性受试者和31,736例男性受试者的病历数据进行二次分析。

研究者确定，至1998年(随访中点)，14,287例男性和31,423例女性未进行下消化道内镜筛查；3,578例男性和3,957例女性进行了内镜筛查且结果为阴性；8,091例男性和16,748例女性进行了乙状结肠镜筛查且结果为阴性；1,259例男性和1,481例女性进行了下消化道内镜筛查和息肉切除术。

随访结束时，进行任何这些筛查的男性和女性的结直肠癌发生率显著低于未进行任何筛查者。内镜+切除腺瘤性息肉(息肉切除术)后的结直肠癌多因素风险比为0.57，阴性乙状结肠镜筛查后的结直肠癌多因素风险比为0.60，阴性结肠镜筛查后的结直肠癌多因素风险比为0.44。

研究者估计，如果所有入组的受试者进行结肠镜筛查的话，将可预防随访期间发生的40%的结直肠癌(包括61%的远端结直肠癌和22%的近端结肠癌) (N. Engl. J. Med. 2013 Sept. 19 [doi:10.1056/NEJMoa1301969])。

在就诊时处于所有各种疾病分期的男性和女性中均观察到这一结直肠癌降低的情况，不管受试者年龄、体重指数、吸烟状态如何及是否预防性使用阿司匹林。

阴性结肠镜筛查与较低的远端结直肠癌和近端结肠癌发生率相关，而阴性乙状结肠镜筛查和结肠镜筛查+息肉切除术主要与较低的远端结直肠癌发生率相关。

值得注意的是，与无内镜筛查相比，乙状结肠镜和结肠镜筛查与较低的结直肠癌特异性死亡率相关。阴性结肠镜筛查与结直肠癌发生率显著降低之间的关联持续至筛查后15年。因此，该研究结果支持现行指南对结肠镜筛查阴性的中危个体提出的间隔10年检查1次的建议。该研究表明，甚至是单次的阴性结肠镜筛查也与非常低的远期结直肠癌风险相关。

在存在腺瘤的受试者中，结直肠癌发生率降低的情况持续至筛查后5年。因此，该研究既支持对有结直肠癌家族史的个体进行间隔更频繁的筛查，也支持现行监测指南。

研究者还从62例内镜筛查后5年内发生结直肠癌的患者采集肿瘤样本，检查了样本中的DNA。与其他癌症相比，这一时间间隔的癌症更可能存在CpG岛甲基子表型(CIMP)、微卫星不稳定性和高水平LINE-1甲基化，所有这些都是肿瘤侵袭性增加的征象。

研究者表示，此类病变可能特别难以通过内镜检出或被充分切除。目前尚不清楚通过改善内镜技术(包括更仔细的检查或改善肠道清洁)是否可解决这些生物学差异引起的问题。

在第二项研究中，明尼阿波利斯退伍军人卫生保健系统和明尼苏达大学明尼阿波利斯分校的Aasma Shaukat医生及其同事发现，在使用大便隐血试验(FOBT)进行结直肠癌筛查的成人中，结直肠癌相关死亡率降低32%并且效果持续至此后30年。这一关联在男性中较在女性中更强烈。

研究者对明尼苏达结肠癌控制研究的数据进行二次分析。在该研究中，1975年~1978年基线年龄50~80岁的46,551例健康男性和女性随机进行每年1次、2年1次或无FOBT筛查直至1993年。

研究者在2011年试图确定尽可能多的受试者的死亡状态和死亡原因，他们发现33,020例死亡，占整个研究人群的71%。共732例死亡的原因为结直肠癌。

每年1次和2年1次FOBT筛查均使结直肠癌特异性死亡率降低1/3并且效果持续至筛查后30年。与无FOBT组相比，每年1次FOBT组结直肠癌死亡相对风险为0.68，2年1次FOBT组为0.78。总体而言，与无FOBT组相比，任何FOBT筛查组的死亡相对风险为0.73。这一降低的情况与切除进展至癌症和死亡的腺瘤产生的效果一致(N. Engl. J. Med. 2013 [doi:10.1056/NEJMoa1300720])。

男性的结直肠癌特异性死亡率降幅大于女性。研究者表示，以粪便为基础的筛查方法具有可及性和可接受性高的特点，对于提高公众的筛查率具有重大意义，但这种筛查方法的检查频率大于灵活的乙状结肠镜或结肠镜筛查。

Nishihara博士的研究获美国国立卫生研究院等机构支持。Nishihara博士声明与药企无联系；其一名同事声明与拜耳等多家药企存在联系。Shaukat医生的研究获退伍军人事务部绩效评审奖励计划等机构支持。Shaukat医生及其同事声明无经济利益冲突。

随刊述评：筛查有效且指南适当

Kaiser Permanente医疗中心的Theodore R. Levin医生和Douglas A. Corley医生表示，这两项研究证实结肠镜和FOBT是有效的结直肠癌筛查方法，并且再次确认现行筛查指南是适当的。然而，这两项研究一项为随机研究，另一项为志愿者观察性研究，两者不同且研究人群不具有可比性，因此对它们进行比较是错误的。并且自这两项研究开展后，结肠镜和FOBT技术都有了改进。目前正在进行的随机研究将可弄清以下问题：结肠镜相对于FOBT的价值、间期癌症的生物学特征以及结直肠癌筛查项目的总体有效性。Levin医生和Corley医生均声明无相关经济利益冲突(N. Engl. J. Med. 2013;369:1164-6)。