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作者
肝切除目前依然是一种最佳和可能治愈结直肠癌肝转移的治疗方法[1,2]。60％～70％经过手术切除的结直肠癌肝转移病例将复发，其中1/3会孤立地复发于肝脏[3]。 随着外科技术进步，肝切除术比以往更安全，但关于结直肠癌肝转移复发再次肝切除的报道国内少见。河南省肿瘤医院肝胆胰外科周进学
1 临床资料
1.1 一般资料
河南省肿瘤医院于1995年1月～2004年12月对326例结直肠癌肝转移进行手术，首次肝切除后110例单独复发于肝脏，随机分为再手术组和化疗组。
（1）手术组：结直肠癌肝转移复发再次行肝切除术者43例，男29例，女14例；年龄31～73岁，中位年龄52.5岁。单个肝转移灶15例，2个转移灶11例, 大于等于3个转移灶17例。转移灶局限于右半肝21例，左半肝13例，同时波及左右半肝9例。癌直径＜125px（多个病灶计直径之和）23例，癌直径≥125px （多个病灶计直径之和）20例。
（2）化疗组：肝转移癌复发单行内科化疗者67例，男48例，女19例；年龄32～72岁，中位年龄51.9岁。单个肝转移灶26例，2个转移灶17例, 大于等于3个转移灶24例。转移灶局限于右半肝33例，左半肝21例，同时波及左右半肝13例。癌直径小于125px（多个病灶计直径之和）38例，癌直径≥125px （多个病灶计直径之和）29例。
两组间以上特征无统计学差异, 且复发间隔时间、CEA水平、原发肿瘤位置和分化程度亦无统计学差异。
1.2治疗方法
再手术组43例，其中采用锲形切除13例，肝段切除9例，左肝外叶切除6例，肝右叶不规则切除+左肝外叶切除5例，左半肝切除术8例，右半肝切除术2例。再手术组和内科化疗组均给予奥沙利铂为主的FOLFOX4化疗方案，共4～6个疗程。
1.3随访情况
110例病例均获随访，随访时间52～106个月。随访方法：前2年每3个月复查1次，2年以上每6个月复查1次，5年以上每年复查1次。复查内容：一般体检，B超和或CT检查,检测血清CEA等。生存情况：手术组总生存数和存活病例从再次手术时间术后计算；内科化疗组从开始化疗计算。
1.4统计学方法
所有数据采用SPSS11.0进行分析，两组生存率采用Kaplan-meter方法，预后因素与生存期关系采取logistic回归分析，P＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1再次肝切除手术情况
再手术组无术中死亡病例，14例(32.6%)出现并发症，其中肝周脓肿2例；胆瘘1例；伤口感染2例；泌尿道感染1例；脓毒症1例；腹腔积液1例；胸腔积液4例；腹腔内出血2例。上述并发症经治疗后患者均痊愈出院。第二次手术平均住院时间13.4d。
2.2再次肝切除术组与化疗组生存情况
再次肝切除术组与化疗组的1、3、5年生存率分别为83.7％、51.1％、27.9％和65.7％、20.6％、3.0％，差异均有统计学意义（表2）。
表2 再次肝切除术组与化疗组生存率比较
例数
1年存活率(%)
3年存活率(%)
5年存活率(%)
手术组 43
内科化疗组 67
P值
36（83.7％）
44（65.7％）
<0.05< span="">
22（51.1％）
14（20.8％）
<0.01< span="">
12（27.9％）
2（3.0％）
<0.01< span="">
2.3 再次肝切除组预后影响因素分析
单因素分析结果显示肝脏复发转移灶个数、切缘情况、CEA、肿瘤大小、肿瘤分化程度与患者的预后有关（P<0.05< span="">）； 而性别、年龄、原发肿瘤的位置、肝脏复发转移灶分布情况及两次手术间隔时间不影响患者的生存期（表3）。 多素回归分析结果表明， 仅有肝脏复发转移灶个数和肿瘤大小为影响预后的独立因素（表3）。
表3 结肠癌肝转移复发再次肝切除预后影响单因素分析
预后因素
例数
中位生存期（月）
5年存活率(%)
P值
年龄（岁） ＜60
R60
性格 男
女
肝转移瘤分布 单叶
双叶
分化程度 低分化
高、中分化
癌直径 ＜5cm
≥5cm
转移瘤个数 ＜3
≥3
切缘 阴性
阳性
原发肿瘤位置 直肠
结肠
两次手术时间 ＜12月
≥12月
术前CEA ＜15 ng／ml
≥15 ng／ml
25
18
29
14
34
9
18
25
23
20
26
17
37
6
21
22
12
31
15
28
44.6
61.3
54.7
51.6
57.2
45.9
39.7
56.1
62.3
38.4
59.5
17.8
57.8
22.3
43.7
47.9
51.3
46.4
41.9
55.8
30.1
26.2
28.5
27.4
30.2
26.1
23.6
29.1
32.5
19.1
33.1
18.4
27.9
0
30.2
26.5
25.9
31.3
24.6
33.7
0.359
0.843
0.083
0.047
0.019
0.007
0.000
0.732
0.643
0.032
3 讨论
结直肠癌肝转移的治疗效果决定肿瘤患者生存时间和生存质量，肝切除目前依然是一种最佳和可能治愈的方式。随着外科手术的进步和一些对存活有益证据的报道，越来越多的结直肠癌肝转移复发患者需再次切除[3-5]。由于存在粘连、肝脏形态改变、以及血管和胆管位置发生改变, 复发后再次肝切除在技术上是一种挑战，有学者担心二次手术比首次手术会有更高死亡率和更多并发症。
有学者对1998年至2008年对国际上1706例结肠癌肝转移切除术后资料进行分析， 发现645例(37.8%)肝转移瘤切除后再次复发，其中246（38.1%）例实施了肝转移瘤再次切除术，绝大部分(n = 219; 89.0%)仅进行肝转移瘤切除术，未行化疗。46例实施了3次肝转移瘤切除术，9实施了4次肝转移瘤切除术，每次手术间隔时间基本相似，手术死亡率和并发症无明显差别。第1、2和3次手术的5年存活率分别为47.1%、 32.6%, 和 23.8%，有肝外转移灶的预后较差，该作者认为对结肠癌肝转移复发的患者可以实施再次肝切除，无肝外转移是更好的适应症，再次肝切除能获得长期的生存率，并且并发症低和死亡率低[3]。Shaw[4]等报道一组66例结直肠癌肝转移复发患者接受二次肝切除，手术并发症与第一次手术无明显差别（26.1% ：18%; P = 0.172），手术死亡率均为零。本研究显示再次手术并发症发生率为32.6%，这与其他关于再次手术的报道相似，和首次手术相比无差异[5]。
结直肠癌肝转移患者首次切除术后5年存活率为20%～58%，10年存活率为18%～27%；中位生存期文献报告差别较大，为21～46个月［6-9］若病例选择合适，肝转移复发患者二次手术的5年存活率与首次切除相似[10]。国外一项双中心前瞻性研究结果显示接受第二次肝转移灶切除患者1、3、5年存活率分别为86%、51%和34%, 与第一次肝转移灶切除术后无复发患者的存活率相似[5]。另一项研究报告了一组60例患者接受3次肝转移灶切除的16年随访资料, 结果显示术后5年存活率32%, 无疾病存活率(DFS)17%, 其5年存活率明显高于同期第二次肝转移灶切除术后复发未再接受手术治疗的患者(5% )[11]。 当前关于复发后的化疗报道较少，对肝切除术后复发最广泛的化疗方法是奥沙利铂为主的化疗方案，但疗效不佳，5年生存率依然很低。本研究显示，结直肠癌肝转移复发再次手术组5年生存率为27.9％， 明显高于单纯内科化疗组（3.0%）。因此，只要手术能够获得R0切除，同时又能够保证足够的残肝功能，可以考虑行肝脏转移灶再次手术切除，这是治疗再次肝转移的结直肠癌患者的唯一可以获得根治的方法，目前为止，化疗和其他非手术方法不能取得这样良好的结果。
至于判断结直肠癌复发再次手术预后影响因素报道各不相同，法国的研究表明，两次手术间期和第二次手术可行性是独立的预后的指标[12]，而日本的研究表明，肿瘤数目 ≥ 4、阳性淋巴结、肝外转移灶、二次手术可行性是预后不佳的因素[13]。Ishiguro 等[14]报道第一次结直肠癌手术时肝转瘤同期切除、肝转移瘤复发数目≥3个、第1次肝转移瘤侵犯门静脉或肝静脉是预后影响因素。用这三个因素建立预测模型发现，如果这些因素都不存在，或者有一个、两个或三个因素存在，5年生存率分别为62%、 38%、19%和0%。本研究认为结直肠癌肝复发转移灶个数和肿瘤大小为影响预后的独立因素，与其他研究报道相似[15]。因此，在选择再次手术病例时，肿瘤的个数，肿瘤大小、能否获得R0切除和两次手术间隔时间是应该考虑的因素。
对于结直肠癌肝转移复发行再次肝切除术是安全有效的治疗方案，死亡率、并发症和存活率与首次肝切除相似。对于术后复发肿瘤负荷小(肿瘤数目3个或直径125px)的患者, 再次肝切除术是可延长患者生存时间，是当前结直肠癌肝转移复发可选择的疗法。
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