河南省肿瘤医院普外科 　郑州市 　450003

《中华医学杂志》 2011年39期

摘要：目的：研究腹会阴联合直肠癌根治术中会阴组采用尿生殖膈直接贯通法较传统手术方法的临床优势。方法：2007年6月至2011年6月河南省肿瘤医院普外科126例进行腹会阴联合手术的男性直肠癌患者随机分为尿生殖膈直接贯通手术组和传统手术二组，对照研究两组会阴手术操作时间，直肠和肿瘤破裂，尿道损伤，术后会阴出血发生率等指标。结果：尿生殖膈直接贯通法手术组在会阴手术操作时间，肿瘤破裂，尿道损伤，术后会阴出血发生率等指标均优于传统手术组，两组数据统计学差异有显著性。结论：腹会阴联合直肠癌根治术中会阴组采用尿生殖膈直接贯通法在男性直肠癌患者中较传统手术方法更具手术优势。河南省肿瘤医院普外科赵玉洲

关键词：肠粘连  入路   腹直肌后鞘 二次手术

近年来直肠癌发病率逐年增高[1]，腹会阴联合直肠癌根治术（abdominoperineal resection，APR）是治疗低位直肠癌和肛管癌的重要治疗手段，而男性患者直肠前壁的手术操作一直是临床的难点之一[2]。传统手术操作中多需要通过触摸尿管以避免损伤尿道膜部，不仅操作困难，且仍不能有效避免尿道的损伤[3]。我们在临床实践过程中根据会阴部的解剖学特点创新性的提出了尿生殖膈直接贯通法取得了较好的临床效果，现报道如下：

资料与方法

一、 一般资料

2007年6月至2011年6月河南省肿瘤医院普外科126例进行APR手术的男性直肠癌患者。随机分为观察组（尿生殖膈直接贯通法手术组）和对照组（传统手术组），两组患者临床病理资料统计学差异无显著性。（表1）

表1 153例患者临床病理资料

项目

观察组

（n=78）

对照组

(n=75)

P值

年龄（岁）

     ＜50

≥50

42  

36

40  

35

0.949

病程（月）

≤6

＞6

33      

45

27    

48

0.424   

肿瘤直径（cm）

≤5

＞5

32    

46

30    

45

0.897  

分化程度 

高中分化

低分化

48     

30

39   

36

0.234  

分期（TNM）

I期

II期

5

13

35

8

15

26

III期

30

34

0.435

肿瘤与肛门距离（cm）

≤2

＞2

注：P<0.05为差异有统计学意义。

二、 手术方法

1．尿生殖膈直接贯通法手术组：丝线荷包缝合闭合肛门，定位皮肤切口：会阴中心腱、尾骨尖及两侧坐骨结节内侧（根据肿瘤位置及大小可适当缩小或扩大切口）。沿定位点取椭圆形切口，逐层切开皮肤皮下组织。上方水平切开会阴浅筋膜达会阴浅隙，后方自尾骨前方解剖至骶前，两侧沿臀大肌表面和坐骨结节内侧向上沿盆壁切断两侧肛提肌。术者左手食指沿直肠右侧壁进入前列腺及直肠之间，拇指经会阴浅隙与食指对掌，感受尿生殖膈上下筋膜之间的厚度及尿道（尿管）和直肠壁之间的距离，术者右手持剪刀在无张力状态下沿尿道和直肠间隙中点直接分开尿生殖膈。左手食指放入分开的尿生殖膈中保护尿道，继续切开两侧耻骨直肠肌，移除标本。

图1：

2. 传统会阴手术方法组[3]：丝线荷包缝合闭合肛门，皮肤切口定位同尿生殖膈直接贯通手术组。沿定位点取椭圆形切口，自尾骨前方解剖至骶前，两侧沿臀大肌表面和坐骨结节内侧向上沿盆壁切断两侧肛提肌。继续沿直肠前壁解剖会阴横肌及耻骨直肠肌，不断探查尿管位置避免损伤前列腺或尿道，移除标本。

三、 术后随访

采用门诊随访和电话随访，自术后每3月复查1次，至2年后每半年复查1次。CT判定患者是否存在局部复发及远处转移情况。

四、 统计学处理

采用 SPSS10. 0统计软件进行数据处理，各观察指标均数的比较采用 t检验，记数资料比较采用χ2检验，P<0.05认为两者差异有统计学意义。

结果

两组患者术后pTNM分期为：I期例，II期例，III期例，观察组在会阴手术操作时间，肿瘤破裂，尿道损伤，术后会阴出血发生率等指标均优于对照组，两组数据统计学差异有显著性（表2）。两组患者2年复发及转移率分别为10%和10.3%，统计学差异无显著性（P<0.05）。

分组

例数

会阴手术操作时间（min）

直肠破裂（例）

肿瘤破裂（例）

尿道损伤（例）

术后会阴出血（例）

观察组

63

23.2±5.1

1

2

0

1

对照组

63

15.6±4.5

5

5

1

3

统计值

2.851

3.524

9.510

5.046

4.127

P值

0.436

0.162

0.003

0.033

0.153

表2

讨论

虽然近年来外科技术和新辅助治疗有了长足的进步，低位直肠癌保肛率不断增加。但目前仍有约20-30%的直肠癌患者需要进行APR手术[4]。国内外不少研究显示腹会阴联合直肠癌根治术患者在肿瘤复发和长期生存率方面均较单纯行前切除的患者存在劣势，这一原因不仅与行APR手术患者的肿瘤部位的特殊性和局部进展较多情况有关[5]，也与APR手术中环周切缘易受累有关[6]。男性直肠癌患者行APR中直肠前壁的操作一直是手术中的难点，由于可能发生尿道及前列腺的损伤。往往可能使手术解剖偏向直肠侧而发生直肠或肿瘤的破裂，不仅增加局部污染的机会，更容易导致局部复发率升高[2, 7]。如何避免直肠或肿瘤破裂，在降低局部复发率的同时提高手术操作的安全性一直是外科医生关注的热点问题[8]。

我们总结了会阴部的解剖学特点后认为：自尿道球海绵体肌与前列腺之间的尿生殖膈多为一疏松组织，且尿道位于该组织深面，如沿尿道球海绵体肌和前列腺表面之间在如张力状态下锐性分离则可完全避免损伤尿道及前列腺，而后的耻骨直肠肌解剖则可在左手食指充分保护尿道和前列腺的情况下操作。因此本手术方法具有较好的安全性，观察组63例患者均在无张力情况下的锐性切开尿生殖膈，且无直肠或肿瘤破裂及尿道损伤的情况。

文献报道APR术中易发生直肠或肿瘤破裂，其发生率为8-26%[9, 10]，尿道或前列腺损伤亦多发生于此。既往操作多采用两侧向中间解剖的手术方法。很难准确的界定尿生殖膈的准确位置，使得尿道及前列腺损伤的情况时有发生。目前国内外报道会阴组操作的时间多在40-70分钟[3]。我们采用直接贯通法大大减少了手术时间，本观察组中会阴操作时间仅为15.6±4.5分钟。该操作理念类似于腹部手术在充分判断直肠壁与盆壁关系后可是使用剪刀直接锐性剪开直肠侧韧带的操作。该方法的主要特点为左手控制下的锐性解剖，我们在近年来的临床研究中已将该技术广泛应用于胃癌[11]、结直肠癌[12, 13]和胰十二指肠切除[14, 15]的手术操作中并取得了良好的临床效果。

APR术中会阴组意外损伤的部位多为直肠前壁，但术后会阴出血的主要部位为肛门动脉的出血，本研究中观察组的剪刀锐性解剖主要在于尿生殖膈的操作，因本区域内无明显血管供应，因此出血并发症的发生率并未增加。同时本手术两组主刀均为高年资医生两组患者的2年复发及转移率无明显差异。

采用尿生殖膈直接贯通法应注意以下几点：①术中充分切开两侧壁及直肠后壁以便术者左手探查及解剖膈。②直肠前壁应完全切开会阴浅横肌，达尿生殖膈下筋膜前方，否则可能出现分离困难增加局部组织张力而出现意外损伤情况。③前列腺与直肠间隙的分离能由腹腔操作组完成，以降低手术难度并提高手术安全性。④尿生殖膈锐性解剖后多无明显出血，或可能出现少量渗血无需电凝或缝扎止血，应避免此类操作引起尿道损伤情况。⑤尿生殖膈的分离应在完全无张力的情况下进行以避免向下牵拉后尿道而导致的意外损伤。

因此，重视相关操作技巧腹会阴联合直肠癌根治术中会阴组采用尿生殖膈直接贯通法较传统手术方法更具手术优势。

参考文献

[1]       韩广森, 赵玉洲, 万相斌等. 低位直肠癌保肛术后吻合口瘘防治. 肿瘤研究与临床. 2007. (10): 701-703.

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[3]       宁良树，程亮，王新，等. 改良的会阴操作方法在经腹会阴联合直肠癌根治术的应用. 中华普通外科杂志. 2011. 26(4): 306-308.

[4]       Moreno-Sanz C, Manzanera-Diaz M, Clerveus M, Cortina-Oliva FJ, de Pedro-Conal J, Picazo-Yeste J. [Pelvic reconstruction after abdominoperineal resection of the rectum]. Cir Esp. 2011. 89(2): 77-81.

[5]       How P, Shihab O, Tekkis P, et al. A systematic review of cancer related patient outcomes after anterior resection and abdominoperineal excision for rectal cancer in the total mesorectal excision era. Surg Oncol. 2011 .

[6]       den Dulk M, Putter H, Collette L, et al. The abdominoperineal resection itself is associated with an adverse outcome: the European experience based on a pooled analysis of five European randomised clinical trials on rectal cancer. Eur J Cancer. 2009. 45(7): 1175-83.

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[8]       王振军, 韩加刚. 直肠癌柱状腹会阴联合切除术的技术和应用. 中华外科杂志. 2009. 47(3): 229-231.

[9]       Mauvais F, Sabbagh C, Brehant O, et al. The current abdominoperineal resection: Oncological problems and surgical modifications for low rectal cancer. J Visc Surg. 2011. 148(2): e85-93.

[10]     Radcliffe A. Can the results of anorectal (abdominoperineal) resection be improved: are circumferential resection margins too often positive. Colorectal Dis. 2006. 8(3): 160-7.

[11]     万相斌, 任莹坤, 韩广森等. 逆行腹膜后入路托出式脾门淋巴结清扫在胃癌根治术中应用价值. 中国实用外科杂志. 2009. (10): 839-841.

[12]     韩广森, 赵玉洲, 万相斌, 张健, 李智. 直肠癌手术保留植物神经的临床体会. 医药论坛杂志. 2008. (09): 73-74.

[13]     赵玉洲, 韩广森, 李智等. 左手控制技术在右半结肠癌D3手术中的应用价值. 中国现代手术学杂志. 2011. (01): 18-20.

[14]     赵玉洲，韩广森，任莹坤，等. 逆行胰门间隙分离技术在胰十二指肠切除术中的应用. 山东医药. 2010. 50(50): 51-52.

[15]     赵玉洲，韩广森，任莹坤，等. 血管控制技术在胰十二指肠切除术中的应用. 医药论坛杂志. 2011. 32(1): 4-6.