股骨颈骨折是在老年骨质疏松中被经典描述的骨折。因此，这类骨折在绝经后的妇女中特别常见，而在小孩和年轻的人群中相对少见，且通常是重大的创伤所导致。在老年患者中，由于骨质脆弱，即使轻微的外伤就可以造成骨折，诸如股骨颈骨折被归类为脆性骨折。

　　解剖

　　股骨是人体中最大、最坚硬的骨。近端与骨盆的髋臼构成髋关节，而远端与胫骨、腓骨和髌骨形成膝关节。股骨近端1/3被分成三个特殊的部位。对股骨颈骨折的治疗关键在于了解这些特殊部位的具体解剖。股骨颈向上、向内延伸形成股骨头，呈半球形结构，其表面光滑，覆盖关节软骨，与杯形髋臼构成关节。然而股骨颈成平锥形连接股骨头与股骨体部，基底部最宽。从股骨干到股骨头大约成125°角，关节囊附着股骨颈基底部，有两个骨隆起，为大小粗隆，是髋关节肌肉的附着处。大小粗隆间被称为粗隆间。

　　股骨干为圆柱形骨，成弧形，轻度向前方凸，后方略凹及扁平。股骨头的血供来源于旋股深动脉（股动脉的一个分支），通过三个途径供应股骨头：第一为最主要的血管是通过分布关节囊支持带进入股骨颈基底部，了解血管穿入股骨的部位很重要，当股骨颈骨折发生在这个部位以上时，可以导致近端股骨头的血供不足。第二为通过骨分布进入的股骨l内血管。最后，股骨头圆韧带动脉，是一个很小营养动脉，连接股骨头和髋臼，在老年人中只是提供较小的血供，实际上可能缺如。

　　骨折类型

　　主要有两个损伤机制导致这各部位的骨折，即髋关节旋转损伤往往导致关节囊内的骨折或髋关节外侧的直接撞击损伤导致囊外的骨折。

　　关节囊内的骨折可以导致从关节囊和股骨l内的血供中断，只留圆韧带动脉的较小的血供。关节囊内骨折还有另外的困惑，是关节囊内的骨的特性：仅有薄薄的骨膜，没有软组织的连接从而阻碍骨痂的形成。此外，囊内骨折部位的出血导致血肿，囊内压力的增加，进而阻碍血供影响愈合。这些因素可以导致股骨头缺血性坏死。

　　关节囊内骨折可以进一步分为：头下型（股骨头与股骨颈交界水平） 经颈型（骨折线通过股骨颈）颈基底部型（股骨颈与体交界水平）

　　颈基底部骨折一般为囊外骨折，可是骨折线常常延伸到股骨颈，同时伴有软组织的损伤，涉及关节囊的撕裂。这意味着它们应常按照囊内骨折来治疗。按照Garden’s分型，囊内骨折分为4型。

　　在实际中，真正影响患者治疗的问题，骨折是否移位。公认为Garden’s Ⅰ型和Ⅱ型无移位骨折，而Ⅲ型和Ⅳ型为移位骨折。

　　对于关节囊外骨折，由于骨折没有破坏关节囊血管。这使有更多可靠的血供给股骨头，促进骨折愈合，避免囊内骨折所致的各种并发症。

　　外科治疗

　　一旦对患者的全面评估和骨折分型的确定，就可以开始制定外科治疗计划。囊内骨折总的治疗方法有五种（虽然很显然但不是单一）：1、非手术治疗 2、半髋关节置换术 3、 动力加压髋螺术4、 空心髋螺钉术 5、 l内髋螺钉术。

　　在身体健康和活动多，喜欢享受合理的生活质量的老年患者，也有进行初次全髋关节置换术病例报道。即使股骨颈骨折严重损坏股骨头血供，骨折复位后有血流恢复的潜在可能。这一般建议尽早的进行骨折复位和固定。

　　没有移位的囊内骨折

　　没有移位的囊内骨折一般要求空心髋螺钉或2孔的动力髋螺钉固定。然而，也有接近20％的股骨头缺血性坏死的可能，这些病人在将来可能需要进一步的干预治疗。在那些对内固定治疗不配合或有严重的其他健康问题的患者，进一步的处理可能不安全。人工股骨头置换术无疑可以谨慎的作为首选治疗方法，而不是空心螺钉或动力加压髋螺钉系统。

　　当运用空心髋螺钉时，几枚螺钉（通常3枚）通过骨折端达到固定，并使股骨头向颈产生加压作用。这种技术可以通过经皮或小切口操作，在固定前要求进行解剖的复位，在可以透视的骨折复位台上，在电透的引导下进行手法复位。

　　移位的囊内骨折

　　移位的囊内骨折，由于有较高的股骨头缺血性坏死率，总是需要行人工股骨头置换。人工股骨头置换术是用人工假体替代股骨头。为了保护正常的髋关节，在年轻的患者中更适合使用空心螺钉固定，人工股骨头置换术一般不被运用。在这类骨折中，由于有较高的股骨头缺血性坏死率（高达40％），为了降低股骨头的缺血时间，需要尽快的复位。尽管，在年轻患者中失败率很高，如果用其他的方法去除其年轻的正常的髋关节和用本身有许多问题的假体来替换，这比率往往可以接受。人工股骨头置换术有两种操作方式:骨水泥型和非骨水泥型。非骨水泥型的设计运用内植物与股骨髓腔的压配达到稳定，可以促使骨在假体表面生长或长入假体，如Austin-Moore假体。

　　骨水泥型假体如Thompson’s假体，在治疗髋部骨折中，呈现良好的优势。骨水泥假体可以在骨与内植物间提供即刻的稳定。比起非骨水泥假体可以减少疼痛，同时允许术后早期的负重活动和康复。老年骨质疏松患者，由于骨密度减少，髓腔扩大，从而缺少骨长入和压配稳定的环境机制。

　　非骨水泥假体也通常被用在活动能力差的相对体弱的患者（那就是床上到轮椅者）。非骨水泥假体置换术，手术操作较快，可以减少麻醉的风险，也可以降低骨水泥对心血管系统的损害风险，对于已经活动能力差的患者可以减少康复负重对假体的影响。

　　当运用人工股骨头置换时，还需在其他方面特性的理解，那就是单极股骨头与双极股骨头置换之间的区别。大多数的人工股骨头置换是行单极头置换，那就是假体的头与柄是一体。然而，报道其有髋臼的磨损，特别在那些寿命预期较长、活动水平大的年龄较轻患者，而年老骨质疏松的股骨颈骨折的患者较少。1974年首选报道双极股骨头的应用。人工双极股骨头假体的头与柄分离，其由较大的金属髋臼杯和具有关节凹的聚乙烯内衬组成，聚乙烯内衬卡在金属髋臼杯的里面。具有两个可动关节，提高更大的活动范围，减少髋臼的磨损。另外在设计上的优点，对将来需要进行全髋关节置换的患者，可以去除人工双极头，保留那些仍然稳定固定在股骨髓腔内的柄，再次利用这个股骨柄，简化翻修手术。

　　人工股骨头置换的手术入路通常有前外侧入路和后侧入路。患者侧卧在手术台上，患侧朝上。这两个入路各有提倡者，各有优缺点，根据术者的喜好和熟练选择。

　　囊外骨折也可以有粗隆间骨折和粗隆下骨折。粗隆间骨折通常用DHS治疗，粗隆下骨折可以被认为股骨干的骨折，而不是真正的股骨颈骨折，其被分为横行或螺旋/斜行。螺旋形骨折通常选用较长的DHS钢板固定，横行骨折用髓内钉固定。

　　粗隆间骨折

　　动力髋螺钉常用于固定粗隆间骨折。也可用于股骨颈基底部骨折和偶尔用于Garden’s Ⅰ型和Ⅱ型股骨颈骨折。偶尔，也加用一枚防旋转的克氏针或螺钉。较粗的空心拉力螺钉可以自如在金属滑槽内滑动，金属滑槽与钢板连接，通过螺钉固定于股骨干的外侧。负重后使股骨头通过螺钉与股骨颈对断端产生紧密动力加压。当加压时，拉力螺钉沿着金属滑槽滑动维持骨折的复位。

　　骨折端的动力加压促进骨折的愈合，挤压产生稳定的固定，且允许早期的负重和简化康复的过程。拉力螺钉具有较少的抗旋转的作用，当用力旋入时，可能使股骨头发生旋转，造成血管损伤。在这些较高可能旋转风险的病例中，推荐运用一枚抗旋转的钢针或螺钉。在这些骨折线延伸至粗隆下的粗隆间骨折，或螺旋行粗隆下骨折中，可以应用加长的DHS钢板。为了提高可靠的固定，加长的钢板需通过骨折线足够的长度。在应用DHS固定前，要求达到解剖复位，最好在能透视的骨折复位床上，通过透视的引导，手法正确的复位。

　　粗隆下骨折

　　任何骨折线延伸到粗隆下或股骨内侧皮质骨严重粉碎的骨折，需用较长的髓内钉系统如Gamma钉。患者仰卧在手术台上，通过大粗隆或黎状肌窝，用前进的方式插入髓内钉进入股骨干。髓内钉向下通过股骨干，拉力螺钉经过主钉沿着股骨颈进入股骨头。近端和远端的锁钉在X线引导下经皮插入。在不稳定的骨折中（失去内侧支撑），很难得到固定，通过髓内钉的近端和远端把持，使骨折端得到可靠的固定。在应用这种技术时，股骨粗隆间的完整性很重要，因为在插入髓内钉时存在近端骨折块散开的风险。在这种情况下经常适合应用加长的DHS钢板。

　　结论

　　众多的教科书中都有很长的篇幅和许多的文章谈论这个话题，但还没有形成一种明确的外科方法指导股骨颈骨折。这篇综述的目的是快速回顾总结目前的一些股骨颈骨折的治疗理念，尽管这些理念很普通。当然，每种骨折的方式都不同，应评估患者的整体，根据个体差异选择最佳的治疗方法。