目的：探讨采用多种方法手术结合X-刀治疗颅内肿瘤的疗效。方法：对70例颅内肿瘤患者在X-刀治疗前采用多种方法手术对肿瘤进行了处理。包括手术切除、立体定向抽吸囊液及立体定向活检；再行X-刀治疗。结果：手术切除和抽吸使肿瘤体积明显缩小、立体定向活检明确了肿瘤的病理类型。依据X-刀治疗后患者临床症状和CT和MRI扫描肿瘤的大小变化观察、以临床症状大部分消失和病变显着缩小为显效、加重及增大为无效、界于两者之间为有效。54例患者获得临床随访、时间为3-50个月、其中显效44例；有效9例；无效1例。结论：对颅内肿瘤采用多方法手术可缩小病变体积明确肿瘤病理类型、并可以为X-刀治疗计划的制定提供依据、提高疗效。

　　X-刀适合于治疗直径小于3.0cm的颅内肿瘤、对较大的颅内病变则效果较差。我院自1996年10月至2001年12月应用德国Fischer 公司X-刀系统对70例颅内肿瘤患者在X-刀治疗前采用多种手术方法处理、包括手术切除、立体定向抽吸囊液及立体定向活检、然后再行X-刀治疗。经上述方法处理后不仅缩小了肿瘤的体积、还明确了肿瘤病理类型、为X-刀治疗计划剂量的制定提供参考。经过3-50个月的随访观察、效果较好。现总结如下：

　　临床资料

　　一般资料

　　本组70例患者中、男43例、女27例；年龄7.0-79.0岁、平均42.5岁。其中不同部位胶质瘤30例、其中2例为囊性变肿瘤、大小3.0-6.0cm；丘脑及基底节区胶质瘤7例、其中1例为囊性变肿瘤、大小1.5cm-4.0cm；大脑半球脑转移癌6例、其中3例为囊性变肿瘤、大小2.0-5.0cm；不同部位脑膜瘤21例、大小1.8-5.5cm； 松果体区生殖细胞瘤3例、大小1.5-3.0cm；淋巴瘤1例、大小3.0cm；颅咽管瘤2例、大小1.5-2.5cm。肿瘤的病理诊断方法为经手术后病理切片、立体定向活检病理诊断。

　　治疗方法与结果

　　对49例较大的胶质瘤和脑膜瘤患者在全麻下直接手术切除、手术后仅有少部分肿瘤残留、直径1.5-3.0cm；16例较小的位于丘脑、基底节、脑干和第三脑室后部等重要或深部的较小实体肿瘤行局麻下立体定向活检；4例转移癌和1例位于桥脑的胶质瘤伴囊性变患者在局部麻醉下行立体定向手术抽空囊液成为实质性肿瘤、直径1.0-2.5cm。全部70例患者明确了肿瘤的病理类型。对上述患者行X-刀治疗、照射剂量为8.0-24Gy。依据X-刀治疗后患者临床症状和CT和MRI扫描病变的大小变化观察、以临床症状大部分消失和病变显着缩小为显效、加重及增大为无效、界于两者之间为有效。54例患者获得临床随访、时间为3-50个月。其中显效44例；有效9例；无效1例。

　　讨论

　　目前国内外学者一致认为SRS手术的适应症是：1）颅内小于3.0cm的病灶（体积小于22.5cm3）；2）病变位于重要功能区或位置较深无法手术根除者3）直接手术切除可能会造成严重功能障碍者；4）经手术后残留或复发者；5）患者一般情况较好或没有症状、病变较小者；6）患者年老体弱、不能耐受直接手术切除创伤者[1、2]。和直接手术相比较、X-刀有对患者全身情况要求低、微创、残废和死亡率低等优点。但仍有一部分患者在X-刀治疗后会出现并发症、包括恶心、呕吐、癜痫、脑水肿等、严重患者可出现颅内压增高危及生命而需要外科手术[3]。一般认为并发症与下列因素有关：1）病灶体积；2）接受剂量的大小；3）等中心数；4）剂量分布均匀程度以及正常组织接受的剂量特别是重要组织接受的剂量[1、2、3]。 因此、为提高X-刀的治疗效果、减少并发症、就要求我们严格掌握X-刀治疗的适应症、制定正确的治疗计划。对不同大小和体积的肿瘤选用不同大小的准直器、对不同病理类型的肿瘤给予相应的治疗剂量、由此我们提出了多种方法手术结合X-刀治疗颅内肿瘤的思路。

　　1、全麻下对较大的肿瘤直接手术部分切除、减少肿瘤体积、对残留或复发肿瘤采用X-刀治疗。

　　X-刀治疗体积较大的肿瘤时、使用的安全剂量越低、控制肿瘤的可能性就越低[1、2]。如果增加治疗剂量就会同时增加周围脑组织的损伤、增加并发症出现的机会、对这类肿瘤患者一开始治疗就采用X-刀是不合适的。直接手术切除时、如为恶性肿瘤、因肿瘤与周围正常脑组织边界不清难以做到全切除、即使是边界清楚的颅内肿瘤也有部分因位置深或与周围重要神经、血管关系密切而做不到全切除、造成手术后肿瘤残留或复发。对这部分患者我们采用手术切除肿瘤缩小病变体积再行X-刀治疗。本组70例患者、其中49例较大肿瘤经手术切除后残留或复发肿瘤均在3.0cm以内、治疗时我们对大脑凸面脑膜瘤以病灶周边剂量为18-25Gy、胶质瘤周边剂量为13-18Gy、颅内转移癌患者周边剂量为15-25Gy。X-刀治疗后的疗效明显提高。

　　2、局部麻醉下采用立体定向技术对位于深部的较小病变活检、确定病理类型后再行X-刀治疗。

　　某些较小的肿瘤也因肿瘤位置较深、位于重要功能区、直接手术难以全切除或手术后可造成患者严重的功能障碍[4]。这部分患者适合X-刀治疗、但治疗剂量难以确定、因为最佳的治疗方案应该是对不同病理类型的肿瘤选用不同的治疗剂量[1]。如果照射剂量过大、周围重要的组织也会相应地增加损伤、出现并发症的机会就多；剂量过小则肿瘤复发。我们对本组16例患者的肿瘤在行X-刀治疗前立体定向活检、明确肿瘤的病理类型、针对不同性质的肿瘤作出相应的治疗计划。松果体区生殖细胞肿瘤周边剂量8-13Gy、治疗后再附以全脑照射和全脊髓照射、总剂量为25-35Gy；淋巴瘤10-14Gy；颅咽管瘤15-24Gy；脑干胶质瘤剂量在12-18Gy之间。

　　3、局部麻醉下对体积较大的囊性变肿瘤行立体定向抽吸囊液缩小肿瘤体积、再行X-刀治疗。

　　整个肿瘤体积虽然很大但实体部分体积很小的肿瘤因囊壁薄而广泛、直接手术极易造成手术创面出血、还易导致周围脑组织损伤、手术疗效较差、如果直接采用X-刀治疗、因靶点超过X-刀治疗的范围、且高剂量区覆盖的是肿瘤中心的囊腔、壁上薄层肿瘤实体部分受照剂量较小、疗效也很差[5]。本组5例患者我们首先采用立体定向手术对囊腔内的液体抽吸、使囊性肿瘤成为实质性肿瘤、不但缩小了肿瘤的体积、同时也因减轻了病变对周围脑组织的压迫而减轻患者的临床症状。更由于X-刀治疗靶点大幅度缩小、实质性肿瘤的受照剂量加大提高了疗效、减少对周围脑组织的损伤。X-刀治疗剂量选择在15-25Gy 之间。