随着中药的广泛应用及进一步开发，对中药不良反应的发生及监测也日益重视。现已发现中药引起的肝损害的发生率占药源性肝病的32、6％⑴。而在慢性肝病治疗中，由于肝脏的基础疾病的存在，服用中药不当从而加重肝损害的报道更多⑵，由此甚至导致西医肝病专科医生对中药的反感。而中医药在肝病治疗中，特别是在抗肝纤维化等方面有很大的优势⑶。如何才能既发挥传统中医药在肝病方面的治疗优势，又避免中药使用过程中引起的中药源性肝损害，值得我们深入探讨。
　　1、认清中药也有三分毒
　　传统习惯认为中药是“天然药物，安全无毒”，其实是非常错误的。中药中一些药物本身就有毒，如乌头、附子、雄黄、黄药子、鸦胆子、蟾蜍等皆有一定的毒性。而现代毒理研究发现，历代中医书籍中认为无毒或小毒的品种，临床研究其中的一些化学成分也存在一定的肝毒性⑷。所以进一步认识中药的毒副作用，对指导我们临床用药非常重要。按照中药所含主要有毒成分及化学性质分类包括以下几类⑸：
　　(1)含生物碱类 包括含有羟基双稠吡咯啶生物碱的中药如千里光、野百合、土三七、猫尾草等。这类生物碱摄入后在细胞P450的作用下转化为哔咯衍生物，这种不稳定的代谢产物可引起剂量相关性肝损害；含有延胡索的中药元胡、金不换，这类中药常用作镇痛剂，国外⑹近来发现健康人服此类药物20周后发生急性肝炎，故这类生物碱对肝细胞代谢有直接毒性；另外一些含生物碱的中药如麻黄、雷公藤、乌头、常山等均有引起中毒性肝炎或慢性肝损害的报道⑺。
　　(2)含苷类 苷类可分为皂苷、黄酮苷、强心苷、氰苷等。含有皂苷、黄酮苷的中药如黄药子、芫花、黄芩、柴胡、广豆根等皆有引起肝损害的报道⑻。其中以黄药子⑼损害肝脏的报道最多。黄药子既能损害肝细胞，又能影响胆汁排泄，损害程度与剂量相关。黄芩、柴胡、苍术、番泻叶等损害肝脏均与相关的苷类有关，表现为中毒性肝炎或肝坏死。
　　(3)含萜和内酯类 代表药物有雷公藤、苦楝、艾叶、决明子、贯众等，其中雷公藤国内文献报道⑽居单味肝损中药的首位。
　　(4)含毒性植物蛋白类 如苍耳子、望江南子、蓖麻子等。此类植物蛋白，多存在于种子内，具有细胞原浆毒的作用，不仅损伤肝脏，还损害胃肠黏膜及肾脏。
　　(5)含水解鞣质的药物 如五倍子、柯子、石榴皮、虎杖、黄沧叶、酸枣根皮等，水解鞣质对肝脏有严重的毒性作用。
　　(6)动物及矿物质类 如红娘子、鱼胆、猪胆、蟾蜍、蜈蚣、穿山甲、，以及矿物质类雄黄、密陀僧等均可引起中毒性肝炎。
　　(7)其它通过动物实验证实有肝损害的药物 如丁香、天花粉、肉豆蔻、白花丹参、土荆芥、大风子、冬青叶、合欢皮、七叶一枝花、麦角、五色梅、大黄等。
　　另外，一些中成药也已证实有肝损害⑾，如壮骨关节丸、雷公藤片、何首乌片、六神丸、小柴胡冲剂、复方青黛丸、丹参注射液等皆有相关报道。
　　2、 如何避免肝病治疗中中药源性肝损害
　　(1)辨证施治 讲究配伍 临床上报道⑿中药源性肝损害多与不讲究中医辨证有关，而使用西医理论指导中医用药，不辩阴阳虚实，以一方或一种中成药通治西医的某种“病”，如中医辨证是阳虚，却使用了养阴的药物，必然对人体造成伤害。另外中药使用讲究君臣佐使的配伍，既可增加药效，又可相互制约减少不良反应，如生姜杀半夏之毒、甘草调和诸药等皆是配伍之妙。试问不懂中医辨证，不问君臣佐使，怎么能把几千年历史的中医药很好的应用到临床？那些造成肝损害等病例中恰恰很多都与背离了中医精髓有关。
　　(2)因人而异 处方宜精 中医讲究“三因辨证”，临床用药要因人而异，除老人、小孩、体弱等因素外，肝病患者本身肝功能异常，解毒功能减弱，我们在用药时应注意在剂量上宜轻，在药味上宜精，避免超剂量用药，并应设定合适的疗程，如需长期用药要注意疗程中给予一定的间歇期。切记避免使用多种同类所谓西医药理证实有某种作用的药物或为了追求疗效片面加大剂量。
　　(3)选方用药 避免盲从 肝病是一种疑难病症，一些不切实际的、甚至错误的宣传比比皆是，在临床上特别要注意不要使用不明药理、毒理的草药、单方、偏方。不但我们不去使用，还要让患者注意不要“病急乱投医”，盲目轻信一些不实宣传。另外在用药时应避免同时使用多种中成药或中成药与汤药同时使用，如此往往不但不能提高疗效，反而增加了肝损害的可能。
　　(4)中西合参 选择用药 所谓“中西合参”我们认为包括两个方面：一是了解现代中药药理、毒理指导临床用药。如肝病治疗中常用的一些药物，如柴胡、川楝子、玄胡、首乌、决明子、金钱草、黄芩、龙胆草、虎杖、泽泻等已证实皆有一定的肝毒性⒀，我们在处方时应注意防止同时或长期使用这些药物。二是防止中药和西药同时使用带来的副作用。由于中药的品种繁多、成分复杂，中药和西药的相互作用还不明确，它们的疗效是否相加不明确，但它们的副作用相加是肯定的⒁，我们应避免多种中西药同时使用，从而增加肝脏负担。如
　　在脂肪肝的治疗中降脂药与中药同时使用就有极易造成肝损害，引起继发药源性肝损。
　　(5)取长补短 发挥优势 中医药在治疗肝病方面有不少优势，我们切不可因为一些不当使用而引起的肝损害而因噎废食，甚至要取消中医。中医在抗肝纤维化、保肝、退黄、提高晚期肝病患者的生存质量等方面皆有明确的优势，应进一步深入研究。而在抗病毒方面如何学习西医掌握抗病毒的适应症和时机以及相关机理研究显得尤为重要，西医抗病毒并不等同于中医使用大量的清热解毒药，如何更科学的认识病毒性肝炎的发病机理也是广大中医工作者必修的课题，更科学的评价中医的疗效，规范中医研究也是当务之急。
　　(6)加强监管 提高质量 中药材栽培、产地、炮制等皆有很高的要求，药材的质量直接关系到临床疗效。种植过程中农药的使用、加工炮制的不当、甚至一些假冒伪劣产品充斥市场皆是导致中药疗效降低、副作用增加的重要因素，如用牛黄薰白药物、用染色剂染色、用化工原料制造冬虫夏草等。近年来中药源性肝损害报道增加与此也密不可分，是“药害”，还是“人祸”要引起我们重视，所以在中药的采购过程中严格把关，在种植、加工、销售等环节皆要加强监管。近年来人们已着手诸如中药指纹图谱等研究皆有助于中药质量的提高。
　　(7)及时发现 早期治疗 中医从业者在临床上往往不太重视治疗中的复查，“中药也有三分毒”在认识到这一点后，我们在治疗肝病时更要注意监测肝功能，及时发现和早期处理一些非预见性的中药源性肝损害，肝脏处于病理状态时以及个体的差异皆需要我们提高警惕。当临床上发现病人出现发热、皮疹、黄疸、乏力、食欲明显下降、恶心等情况时都应及时复查肝功能。发现异常情况要及时处理，停服中药，并采取有力的保肝措施，避免出现严重后果。