声带良性病变（包括声带小结、声带息肉、Reinke水肿、慢性喉炎）是最常见引起嗓音障碍的疾病，可直接降低交流质量，影响工作和生活质量。确定与这类疾病发生有关的危险因素从而有针对性地预防，是防治的关键。一般认为，这些疾病均与用声方式、生活和行为方式有关。本文拟采用病例对照研究设计，Logistic回归分析方法探讨与这些疾病密切相关的危险因素，从而为预防和指导治疗康复提供理论依据。
　　资料与方法
　　一、研究对象
　　病例组选择2004年10月至2005年4月在解放军总医院耳鼻咽喉科门诊喉镜检查室经喉镜检查确诊的声带良性病变（声带小结、声带息肉、Reinke水肿、慢性喉炎）患者168例。其中声带小结34例，声带息肉98例，Reinke水肿9例，慢性喉炎27例。其中在我院手术治疗38例（38/168，22.6％)，病理诊断与喉镜诊断符合率100％。对照组153例虽然均为同期有喉部不适症状的患者，但经喉镜检查喉部正常，排除喉部各种手术后及喉临近器官各种疾病，如炎症、肿瘤等。每一病例的诊断均经3名以上有喉镜检查经验的耳鼻咽喉科医生一致同意，对诊断有分歧者不被纳入调查。
　　二、调查内容和方法
　　1.、调查内容包括以下6个方面：①个人资料包括性别、年龄、居住地、文化程度、经济状况；②职业情况包括从事职业的种类、年限；③噪声环境指工作或居住环境有无明确的噪声源，如生产车间、建筑工地、自由市场、车站、码头、餐厅、商场等；④生活习惯包括是否经常食用辛辣食物，有无饮酒或吸烟嗜好，平均每日吸烟量和吸烟年限；⑤用声情况包括每日用声时间（指每日工作、生活用声的累计时间，以小时计），有无过度用声（本文321例每日工作、生活累计用声时间符合正态分布，平均值为4.08 h，以≥4 h为过度用声），用声年限（指保持现用声时间的年限）；⑥嗓音滥用指有下列情况之一者：喜欢或习惯喊叫，在上呼吸道感染期间大量用声，有清嗓习惯，饮酒后唱歌，长时间放声哭泣；⑦上消化道反流疾病指有下列情况之一者：诊断明确的胃或十二指肠溃疡，诊断明确的反流性食管炎，经常出现返酸、烧心等症状。
　　2、调查方法：患者在喉镜室接受喉镜检查后，符合声带小结、声带息肉、Reinke水肿、慢性喉炎诊断者入选病例组；喉部正常并排除喉部各种手术后及喉临近器官各种疾病如炎症及肿瘤者入选对照组。入选者采用统一格式的问卷调查表调查。为保持调查一致性和准确性，病例和对照所有样本的调查都由同一名调查员完成。
　　三、数据处理及统计学分析
　　数据录入Excel建立工作表，采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析，统计方法包括单因素、多因素二项分类Logistic回归，χ2检验，u检验。进行统计分析前，将各种因素赋值量化。应用SPSS进行了对协变量相关性进行分析，结果显示各协变量相关系数均小于0.8，提示各协变量之间相互独立，符合多因素分析的条件。
　　结  果
　　一、描述性分析
　　病例组168例中男93例，女75例；对照组153例中男77例，女76例，经χ2检验，两组性别构成均衡（P>0.05）。病例组及对照组性别、年龄分布见表1。病例组年龄在40～49岁组达到高峰，60岁以上明显减少，30～49岁的中青年人占65.5％。经χ2检验，两组年龄分布均衡（P>0.05）。从病例组和对照组的居住地分布来看，病例组来自全国15个省市，对照组来自全国18个省市，两组的居住地分布在全国20个省市。此调查入选者地域分布较广，具有较好的代表性。
　　表1  声带良性病变组与对照组性别、年龄分布[例数(％)]
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　　组别   例数        性别                                     年龄
　　男        女       20岁～    30岁～    40岁～    50岁～    60岁～   70岁～
　　病例组  168  93(55.4)  75(44.6)
　　23(13.7)  46(27.4)  64(38.1)
　　27(16.1)   6( 3.6)  2(1.2)
　　对照组  153  77(50.3)  76(49.7)
　　25(16.3)  38(24.8)  28(18.3)
　　35(22.9)  20(13.1)  7(4.6)
　　计算值         0.8133(χ2值)                            1.939(u值)
　　P值           0.3671                                     >0.05
　　二、单因素非条件Logistic分析
　　1、年龄：单因素分析表明，年龄与发病有关，年龄增大发病危险降低。
　　2、职业：单因素非条件Logistic分析表明，职业是患病的危险因素。根据用声强度的大小为职业分组，用声强度小的职业为Ⅰ类（赋值X1=0，X2=0），这类职业包括工人、农民、司机、技术人员、学生、退休人员、家庭主妇；用声强度中等的职业为Ⅱ类（赋值X1=1，X2=0），这类职业包括一般行政人员、一般管理人员、机关干部、医护人员、会计；用声强度大的职业为Ⅲ类（赋值X1=0，X2=1），包括歌唱演员、教师、话务员、售货员、餐饮服务员、导游、个体商贩、企业老板、单位负责人、高级管理人员。病例组和对照组间职业的构成（表2）有统计学差异（，P<0.05）。单因素分析显示，以Ⅰ类职业为参照，Ⅱ类职业发病的危险增加（OR=3.281），Ⅲ类职业发病的危险更高（OR=12.419）。
　　表2  单因素分析声带良性病变与职业分类的关系[例数(％)]
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　　组别        例数     Ⅰ类        Ⅱ类         Ⅲ类
　　病例组      168    28(16.7)
　　48(28.6)     92(54.8)
　　对照组      153    86(54.4)    14(27.9)
　　13(17.7)
　　3、环境噪声：单因素分析表明，工作或居住环境噪声强，需要提高音量说话与也会增加发病的危险（OR=4.253）。
　　4、生活习惯：单因素分析表明，经常食用辛辣食物、有饮酒嗜好、吸烟嗜好及累计吸烟量（每日吸烟包数×年限）与发病相关。
　　5、 用声习惯：单因素分析表明，过度用声（每日工作和生活累计用声≥4 h）、每日用声时间、嗓音滥用与发病相关。每日用声时间不同，发病率有统计学差异，随着用声时间增加，发病危险性上升。用声年限与发病无关。
　　各单因素赋值及分析结果见表3。
　　表3  声带良性病变危险因素的单因素Logistic回归分析
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　　因素       因素赋值                           β值        OR值(95％CI)        P值
　　性别      女性＝1   男性＝0                   0.178
　　0.837(0.540～ 1.298)
　　0.427
　　年龄
　　实际年龄（岁）                     -0.020    0.980(0.963～ 0.998)  0.029
　　职业Ⅰ类  用声强度小   X1=0,X2=0
　　职业Ⅱ类
　　用声强度中等 X1=1,X2=0              1.188
　　3.281(1.814～ 5.933)  0.000
　　职业Ⅲ类  用声强度大   X1=0,X2=1              2.519   12.419(6.650～23.194)
　　0.000
　　从业年限
　　实际值(年)                         -0.005    0.728(0.969～
　　1.022)  0.995
　　噪声环境  嘈杂＝1  安静＝0                    1.448    4.253(2.321～ 7.793)  0.000
　　辛辣食物  每周食用≥2次=1
　　<2次=0
　　0.654
　　1.923(1.200～ 3.084)  0.007
　　饮酒    平均每日饮酒≥50 g且连续半年以上＝1  0.916
　　2.500(1.533～ 4.078)   0.000
　　平均每日饮酒 <50 g或连续半年以下＝0
　　吸烟
　　平均每日≥5支且连续半年以上＝1     0.503
　　1.653(1.015～ 2.693)   0.043
　　平均每日 <5支或连续半年以下＝0
　　吸烟包年  每日吸烟包数×吸烟年限              0.023
　　1.023(1.002～ 1.044)   0.030
　　过度用声  每日累计用声时间≥4 h＝1            2.038    7.677(4.641～12.698)   0.000
　　每日累计用声时间 <4 h＝0
　　用声时间  每日累计用声时间（h）               0.501   1.651(1.439～ 1.893)   0.000
　　用声年限  保持现在用声时间的年限（年）       -0.005   0.995(0.968～ 1.023)   0.741
　　嗓音滥用  有滥用嗓音者＝1  无＝0              2.007   7.443(4.473～12.386)   0.000
　　上消化道反流 有上述情况者＝1  无＝0          -0.035   0.966(0.542～
　　1.720)   0.906
　　三、多因素非条件Logistic分析
　　去除上述单因素分析P>0.1的因素，将其余的10个因素，年龄、职业、噪声环境、辛辣食物、饮酒、吸烟、吸烟包年、过度用声、用声时间、嗓音滥用带入二项分类Logistic模型，进行多因素回归分析（向后法，似然比），按照α=0.05检验水准进入回归模型，α=0.1检验水准排除回归模型，结果显示职业、噪声环境、饮酒、每日用声时间、嗓音滥用5个因素与声带良性病变密切相关（表4）。根据用声强度区分不同职业，以用声强度较小的第Ⅰ组职业为参照，用声强度中等的职业发病的危险是其1.934倍（OR=1.934），用声强度大的职业发病危险是其2.633倍(OR=2.633)。随着每日用声时间的增加，发病的危险增加，每日用声时间每增加1 h，发病的危险增加1.302倍(OR=1.302)。
　　表4  声带良性病变多因素Logistic回归分析
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　　因素         β值    标准误    Wald
　　P值         OR值(95％CI)
　　职业Ⅰ类
　　职业Ⅱ类    0.659    0.365
　　3.263   0.071     1.934(0.946～3.955).
　　职业Ⅲ类    0.968
　　0.431    5.044   0.025
　　2.633(1.131～6.131)
　　噪声环境    0.749    0.382
　　3.837   0.050     2.115(1.000～4.475)
　　饮酒        0.778    0.309
　　6.328   0.012     2.177(1.187～3.990)
　　用声时间    0.264    0.087
　　9.287   0.002     1.302(1.099～1.543)
　　嗓音滥用    1.557    0.303
　　26.367   0.000     4.744(2.619～8.595)
　　常数项     -2.858    0.377
　　57.487   0.000     0.057
　　讨  论
　　嗓音障碍是在人群中广泛存在的疾病，各年龄段，不同性别的人均可罹患。随着社会生活的变化，嗓音作为人际交流的重要工具在人们生活和工作中的作用越来越大。近年，嗓音障碍的发病率有不断增加的趋势，嗓音障碍直接影响生活质量，甚至决定职业选择。然而普通公众对此类疾病的预防意识较淡薄，对发病原因了解较少。作为耳鼻咽喉科医生，应承担起普及嗓音预防保健知识，减少发病的责任。了解与疾病有关的危险因素可以为预防提供理论依据。
　　在本文的资料中，男性占55.4％，女性占44.6％；对照组男性50.3％，女性49.7％，性别分布差异无统计学意义。Roy等对嗓音障碍（定义为嗓子不能出声、发出的声音和平常不同以至于影响交流）的调查显示女性嗓音障碍的发病率高于男性，并且更容易患慢性嗓音障碍（病程>4 d）。
　　根据本文结论，职业是声带良性病变的重要危险因素之一。随着社会经济的发展，新的职业不断涌现，用声强度大的职业的范围也在扩大。以往通常认为职业用声者如教师、歌唱演员、售货员、导游、话务员等，现在还包括企业的高级管理者、政府官员、单位的主要负责人、民事调解员、个体经营者等。这些职业从业者对嗓音的要求较高，对嗓音障碍的关注和重视程度高，嗓音障碍对他们工作和生活的影响大。调查结果显示，病例组中Ⅲ类职业所占比例高（54.8％），Ⅱ类职业的发病危险为Ⅰ类的1.934倍，Ⅲ类职业的发病危险为Ⅰ类的2.633倍，用声强度大的职业发病的危险性明显增大。这提示我们要在从事上述用声强度大的职业人群中加强嗓音保健知识的宣传和教育，提高他们的自我保健的意识和能力。其他学者的研究与我们的结果相一致。Roy 等调查了教师和一般人群嗓音障碍的发病率，结果教师的发病率明显高于一般人群，结论是教师是嗓音障碍的高风险人群。Jones等[2]的调查表明电话销售员嗓音障碍的发生率高于对照的学院学生，并且嗓音症状影响到他们的工作。
　　在用声习惯和方式方面，本文调查了用声时间、过度用声（规定每日工作、生活累计用声≥4 h为过度用声）和嗓音滥用3个因素。随着每日用声时间的增多，发病危险增加，OR值为1.302，其意义是每日累计用声时间增加1 h，发病的危险增加1.302倍。每日用声时间多的病例，多数是职业和工作的需要，如教师授课，管理人员同他人交流，售货员推销商品等。还有一些是个性的原因，如喜欢聊天、讲话长篇大论、滔滔不绝、喜欢向别人倾诉等。因而，为预防声带良性病变发生，应控制每日用声的时间，避免长期大量用声，对职业用声者尤其重要。嗓音滥用的调查是同大量患者交流，询问他们的用声习惯，总结最常见的滥用情况，嗓音滥用使发生声带良性病变的风险大大增加（OR＝4.744），因而养成良好的用声习惯，避免过度和错误的用声，避免上述嗓音滥用的行为是预防声带良性病变的关键。
　　多因素分析表明饮酒是发病的危险因素。实际上，患者常常自觉喝酒后嗓音障碍加重，我们的结果与临床表现相符。本研究未提示吸烟与声带良性病变发生的关系。有研究表明，吸烟是Reinke水肿的主要发病因素，每日吸烟量和吸烟年限与Reinke水肿的临床表现相关，吸烟年限长声带的组织学损伤重[3]。另一项调查结果显示，吸烟是息肉和水肿的危险因素，嗓音滥用是小结的危险因素，吸烟者声带不典型增生发病风险高[4]。
　　与发病有关的另一个因素是工作或居住环境噪声，长期暴露于噪声环境中使发病的危险增加了2.115倍。因为在噪声环境中工作，为达到言语交流的目的，必然会提高说话音量，加重了用声强度和负荷。一个较为典型的例子是在自由市场销售货物的商贩，由于环境噪声较大，需提高音量，加之用声时间长，罹患声带良性病变的机会较大。
　　对于嗓音障碍疾病的危险因素，其它学者也有报道。Roy等流行病学调查多因素分析表明：教师、女性、40～59岁、16年以上教龄、有家族史是嗓音障碍的危险因素。有作者对教师中声带小结的发病因素进行调查，发现年轻、教龄短的教师倾向于患小结，教室干燥、噪声与发病有关，既往声带疾病史、喉手术、鼻窦手术和食管咽喉反流是和发病有关的因素。
　　本研究提示，声带良性病变（声带小结、息肉、水肿、慢性喉炎）的发病是职业因素、用声时间过长、嗓音滥用、工作生活在噪声环境、饮酒等多种因素共同作用的结果。为预防此类疾病的发生，应积极采取措施，降低生活和工作环境噪声，养成良好的用声习惯，避免嗓音滥用，减少用声时间，戒酒等。作为耳鼻咽喉科医生，有责任普及嗓音保健知识，提高人们的自我保健和防护意识，特别是在用声强度大的高危人群中，应加大宣传力度，从而降低其发病率，减少嗓音障碍对职业生涯及生活质量的影响。对上述声带良性病变的治疗上，最首要及基本的治疗是改变不良用声习惯和生活方式。根据我们的观察，很多患者特别是声带小结和慢性喉炎者，经过用声指导后，病变消退，嗓音改善。临床中应避免药物滥用，特别是避免滥用抗生素，并正确选择治疗方式，减少不必要的治疗负担。