肾动脉狭窄的介入治疗苏州大学附属第一医院心内科李晓波

概述：肾动脉狭窄是指各种原因所致肾动脉管腔变窄，肾血流减少的肾血管病变。

一、肾动脉狭窄的病因：

①大动脉炎：国内肾动脉狭窄最常见的病因。病变累及动脉全层，以中膜最重；肾动脉病变多位于肾动脉开口部或近段，呈向心性局限缩窄，亦可呈串珠状狭窄和扩张并存，侧枝循环较广泛。多见于青壮年女性，近90％病例在30岁以下。

②动脉粥样硬化：为国外最常见病因，在我国占第二位。老年男性多见，狭窄多位于肾动脉开口处（2cm内）多发，多累及双侧。

③纤维肌结构不良：肾动脉狭窄主要发生于中1/3-远1/3段，常延及分支。青年多发，女多于男。可主要侵犯内、中或外膜。　　

④术后狭窄：主要见于肾移植术后，多由排斥反应所致。

其他少见病因如肾动脉血栓栓塞、动静脉瘘、动脉瘤等也可导致肾动脉狭窄。

二、肾动脉狭窄的临床表现：

临床表现主要为高血压和肾功能不全。头痛、头晕、心悸、恶心、视物不清等，少数患者表现为醛固酮增多症，如低钾和高血压。

肾脏长期缺血可导致肾萎缩、肾功能不全。查体可在上腹部或肾区听到粗糙的血管杂音。

特点：

①年龄一般小于30岁或大于50岁，30岁以下者占78％。

②长期高血压突然加剧或突发性高血压发展迅速，呈恶性高血压症状。

③上腹部血管杂音，2/3病例可于上腹部、肾区或背部听到收缩期杂音，音调高，呈连续性。

三、诊断要点：

临床怀疑肾动脉狭窄时，可作静脉肾盂造影、放射性核素肾动态显影、超声、CT血管成像、MRA和血管造影等检查。超声检查方便、无创且经济，二维超声可以显示肾脏大小、外形、内部回声，彩色多普勒超声可进一步显示肾动脉管腔并且测血流速度、阻力指数等指标来诊断狭窄和评价狭窄程度，为筛查首选。CT血管成像可以清楚显示肾动脉，尤其在显示副肾动脉和血管钙化方面，比超声有明显优势，另外CT可同时扫描腹部其它脏器，如肾上腺，如果肾动脉正常而肾上腺有占位，则应怀疑是否由肾上腺嗜铬细胞瘤引起的高血压。MR与CT的血管成像同样可以取得清楚的血管影像，而且前者不用含碘造影剂，减少肾毒性，更适合肾功能不全的患者。肾动脉造影一直被认为是诊断肾动脉狭窄的金标准，可以明确有无肾动脉狭窄，以及狭窄部位、程度、范围、病因等，可同时进行介入治疗。

肾动脉狭窄造影表现：

①肾动脉狭窄或闭塞：大动脉炎及动脉粥样硬化所致狭窄多位于肾动脉根部，距肾动脉开口处及近1/3段，而纤维肌肉增生所致狭窄多位于中远段，可累及分支。

②窄后扩张：常见于重度局限狭窄，多呈梭形扩张。

③动脉瘤形成：可呈梭状或串珠状，串珠状为肌纤维结构不良的典型表现。

④侧枝循环形成：一般起于肾包膜动脉、腰动脉、输尿管动脉等。

⑤在上述基础上，出现肾实质显影延迟、浅淡，肾萎缩。但应与双侧或单侧慢性肾盂肾炎所致的肾萎缩鉴别，后者肾动脉常显示除肾动脉开口大小正常外，肾动脉干普遍萎缩变细。

四、肾动脉狭窄的治疗：

1.内科治疗主要是降压治疗，很多患者药物降压效果不理想。

2.外科治疗，主要治疗手段为患肾切除，肾自体移植和体外肾血管显微修复术。

3.近年来，经皮肾动脉腔内血管成形术因其创伤小，效果明确，技术已经成熟，被认为是外科肾动脉重建术的替代疗法而成为首选。长期高血压易有心、脑、肾并发症，肾脏长期缺血还会导致肾功能不全、肾衰竭，所以对近期肾功能减退、血肌酐升高的患者，更应积极治疗。

介入治疗采用肾动脉球囊导管扩张和体外肾动脉支架植入术，具有创伤小、安全简便和效果好等优点，是治疗肾血管性高血压首选方法。方法是经股动脉穿刺将球囊导管送入肾动脉狭窄处后扩张或置入支架，使肾动脉管腔与血流恢复正常。

该治疗对多数患者降压效果显著，部分患者也能改善肾功能。肾动脉球囊扩张与肾动脉支架术的技术成功率达到90~100％。70~80％以上的患者术后血压有不同程度的下降。肾功能改善的研究报道差异较大，从30~70％不等。研究发现支架对肾动脉的成形比单纯球囊扩张效果更好更持久，但费用比较高。病因不同时疗效也有所差别，肌纤维发育不良效果最佳，动脉粥样硬化次之，大动脉炎最差。

肾动脉狭窄介入治疗的适应证：

各种原因，如动脉粥样硬化、纤维肌发育不良、多发性大动脉炎等导致的肾动脉狭窄并高血压均首选肾动脉球囊导管成形术（PTRA）。常规PTRA术效果不佳或复发者、肾动脉开口处狭窄者、肾动脉PTRA后出现内膜损伤者等适用于血管内支架植入术。对肾移植术后的肾动脉狭窄，则一般采用PTRA（图10-2-05），必要时亦可进行血管内支架植入术。

肾动脉球囊导管成形术和支架植入术技术要点：

①一般选用经股动脉入路，可完成大多数PTRA和肾动脉支架植入术。当肾动脉明显向足侧走行时，可选用单钩导管或Simons导管插入。球囊导管通过困难时，可改用上入路（腋动脉），可使技术成功率大大提高。

②导管和导丝，特别是球囊导管和支架放送系统能否通过狭窄或闭塞段是技术成功的关键。除上述入路的选择外，选用优良器材十分重要。应必备锥形头导管、超滑导丝、超硬超长交换导丝，对于腹主动脉明显纡曲者应采用超长金属鞘（40～50cm，8F）或8F导引导管。肾动脉闭塞者，先用适形造影导管插至其近端，然后用超滑导丝旋转推进，“挤”过闭塞段后再跟进锥形头导管。

③球囊大小的选择，可根据造影片上测量肾动脉狭窄段近端的管径，来选择扩张球囊的直径，一般球囊直径应与其相等或稍大1mm。

④对肾动脉起始部狭窄，由于无法正确测量管腔内直径，可选用6mm的球囊预扩张，根据扩张后动脉压差改变及造影复查情况考虑是否换用较大球囊继续扩张。

⑤送球囊导管入肾动脉时，导丝头端应放置于肾动脉大分支内并拉直，使位于狭窄部的导丝段有足够的支撑力。

⑥当需要放置内支架时，应选择与相应肾动脉直径相等或稍大1mm的支架，其长度则应能完全覆盖狭窄段及其两端5mm。对肾动脉开口部狭窄者，支架进入腹主动脉以不超过2mm为宜。

⑦支架释放前的定位十分重要。可采用标记法，即根据骨性或体表人工标记来确定狭窄的部位，主要用于肾动脉近端1/3以远的支架置入，较方便。其缺点为超硬导丝送入后可使肾动脉直走行产生变化，不慎时可以发生错置。支架释放定位的另一方法为造影法，即当支架送至预定的位置后，通过位于其开口部导引管或长鞘或另置入一猪尾导管注入造影剂，使腹主动脉和肾动脉显影，并观察支架近端标志，确定其位置是否正确。必要时加以调整后再造影观察。此法的定位准确率高于前者，特别适用于肾动脉开口部狭窄的支架植入。

五、并发症及处理：

发生率约为1~5％，除一般血管造影的并发症如穿刺部位出血或血肿外，还有因球囊扩张或支架置入所致并发症，如局部动脉夹层；急性肾动脉血栓形成；动脉粥样硬化斑块脱落导致肾梗塞；肾动脉破裂、出血；支架移位；再狭窄等。并发症多数为轻度，可经保守治疗治愈，如急性肾动脉血栓时可以通过导管溶栓；使用肾动脉远端保护伞可防止肾梗塞的发生；局部夹层可以通过放置支架解决。严重并发症如肾动脉破裂较少见，需行外科手术治疗。远期的并发症主要为再狭窄，其中肌纤维发育不良最少见，动脉硬化5年再狭窄发生率约10~20％，大动脉炎的再狭窄发生率较高，5年可达30~50％。对再狭窄患者可以再通过球囊扩张解决。

附：肾动脉狭窄指肾动脉管腔狭窄≥50%，以正常肾血管直径的百分比表示，即肾动脉狭窄（%）=100×（1-狭窄管腔直径/正常血管直径）

肾动脉造影术评价肾动脉狭窄的适应症：

有肾血管性高血压、缺血性肾病或心脏紊乱综合征的临床表现 并至少具备以下一条: (1) 无创性血管成像提示肾动脉狭窄≥50 % (2) 无创性血管成像提示有血流动力学意义的肾动脉狭窄 (3) 无创性血管成像在技术上不充分,诊断质量可疑或没有无创性 血管成像设备 (4) 高血压发病年龄< 30 岁 (5) 拟诊肾动脉纤维肌性发育不良是引起肾动脉狭窄的原因 (6) 年龄≥60 岁患者近期发生高血压 (7) 在药物控制高血压的过程中肾脏体积减小或肾功能恶化,尤其 在使用ACEI 或ARB 者