有这样一位直肠癌男性病人，肿瘤病灶位于肛管边缘，肿瘤范围占半个肠管，肠镜直接报告肛管癌，没有肿瘤的细胞类型报告，没有浸润程度的影像学报告，没有术中快速冰冻的医院条件，主管大夫给他施行了保留肛门的直肠癌根治手术，理由是家属强烈要求保留肛门。南通大学附属医院胃肠外科朱建伟

    这样的治疗术后面临的问题是如何保证直肠的下切边缘没有肿瘤细胞残留？如何保证保留的所谓肛门还能起到肛门的作用？术后病理如果提示细胞恶性程度高、有血管神经侵犯如何做下一步的治疗？下一步面临的局部复发和转移如何以保留的肛门做交代？

   随着腹腔镜技术的开展，双吻合器的应用，直肠癌的保留肛门比率确实比几年前明显增加，这种增加还得益于其他方面包括术前分期病理分析技术的进步和放化疗等辅助治疗的跟进！然而，尽管如此，直肠癌的局部复发概率还是处于高位，究其原因，主要在于病人和医生对于手术是第一要件的概念还没有充分认识，只有彻底的根治手术才能为术后的辅助治疗打下基础，才能不变应万变，即使术后病理分析恶性度高也能做到心中有数、医生也能问心无愧。

    轻易做出保留肛门的决定是轻率的和不负责任的行为，结果将是病人付出生命的代价，从国内外的比较来看，为什么中国的大肠癌5年生存率低于欧美的比率，手术是一个重要的原因！问问有些医生知道直肠癌柱状切除手术是什么意思？为什么要施行柱状切除手术？为什么低位保肛技术发展的这么好的今天还要开展如此APR手术？一句话，切除范围的问题，根治能否尽力确保的问题！

    到目前为止，还有一些医生认为是否保肛的依据只是肿瘤与肛门的距离。这是一种懒惰的不思上进的表现。是否能保留肛门是个非常慎重非常需要研究的问题，在术前的讨论中，需要慎重的交代和说明，按照侵权责任法的要求，要向患者或患者代表做出认真的分析和交代。

   往往超低位保留肛门手术显示出主治大夫的水平，尤其是有争论的情况下，但我必须要遵循一些原则：肿瘤与切缘的距离是否足够？一般需要2cm的距离，也有人采用1 cm的距离，但需要有足够的把握。如果是高度恶性的粘液腺癌，远端需要有5cm的距离。术中快速冰冻条件是否具备？要保证肿瘤的远端切缘没有癌细胞的存在！肿瘤的环周切缘要足够？肛门功能能保留多少？在尽最大可能保证病人生命的前提下，考虑保留肛门。这中间，医生的良心也是一个重要的因素！