慢性咳嗽

　　咳嗽是患者就诊的常见主诉症状, 据统计在呼吸专科门诊, 约80％以上就诊者均有咳嗽症状。咳嗽是一种保护性反射, 可清除气道内过多分泌物或阻止外来物进入气道。但如果咳个不停，由急性转为慢性，常常给患者带来极大的痛苦。咳嗽超过三周即称为慢性咳嗽。慢性咳嗽往往无明确界定, 常被认为属感染疾病(如支气管炎) , 而随意长期使用抗菌药物治疗, 造成药物资源的浪费和身体健康的损害。

　　慢性咳嗽按病因可分为两大类：

　　一类为各种肺部基础疾病引起的慢性咳嗽, 如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、气管- 支气管癌、弥漫性间质性肺疾病、免疫性和血管炎症疾病等，进行常规胸部影像学检查（胸片或胸部CT）可发现异常。

　　另一类为未见明显肺部基础病变的慢性咳嗽, 常规胸部影像学检查正常，原因较为复杂，容易误诊漏诊的多是此类慢性咳嗽。最为常见的原因有以下几个方面：

　　一、咳嗽变异型哮喘：

　　一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一临床表现，无明显喘息、气促等症状，但具有气道高反应性。常常表现为刺激性干咳，夜间咳嗽，在感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽，常有季节性（北方地区），常伴其他过敏性疾病如变应性鼻炎等。

　　二、鼻后滴流综合症（鼻炎/鼻窦炎）：

　　由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流入声门或气管导致咳嗽。常有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等病史，发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少因咳嗽而醒来，有鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感

　　三、胃食管反流性咳嗽：

　　是由于胃酸和其它胃内容物反流进入食管导致机体出现症状或并发症。如果以咳嗽为突出症状则称为胃食管反流性咳嗽。典型反流症状：烧心、反酸、嗳气、胸闷，咳嗽也可以是其唯一的临床表现。

　　四、嗜酸粒细胞性支气管炎：

　　以嗜酸粒细胞浸润增加为特征的非哮喘性支气管炎，约占慢性咳嗽的10至22％，主要特点是慢性刺激性干咳，偶有少许痰，多数病人为唯一症状，部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感，可作为诱发因素，无喘息和呼吸困难，诱导痰嗜酸性粒细胞≥3％，口服或吸入糖皮质激素治疗有效。

　　五、药物所致的咳嗽：

　　现在常用的降压药如卡托普利，依那普利，西拉普利、倍他乐克等，通常停药4周后咳嗽明显减轻或消失。

　　六、心因性咳嗽：

　　由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又称为习惯性咳嗽。小儿心因性咳嗽相对常见。日间咳嗽，夜间无咳嗽，常伴焦虑症状，专注某一事物及夜间休息时咳嗽消失，伴有犬吠或雁鸣。

　　七、肺部不典型病变：

　　如轻度支扩，无咯血、脓痰，甚至胸片、CT也无表现，但可表现为慢性咳嗽；肺部肿瘤，瘤体小，被忽略时，可首先表现为顽固性咳嗽；支气管内膜结核，肺内病灶不明显，干咳剧；吸烟，接触尘埃，职业粉尘，职业过敏，均可致慢性咳嗽，必须排除；心衰可首先以咳嗽症状为主，尤其是心衰症状不明显时；气道异物，甲状腺肿大病人，均可以有咳嗽症状。

　　综上所述 对于没有明确肺部基础病变的慢性咳嗽应重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查，检查由简单到复杂，先常见病，后少见病，条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查，但作为经验性治疗, 如果使用剂量适当, 使用方法正确, 而临床效果不明显, 就应适时进行纤支镜检查, 而不应再增加剂量和等待随访, 以免延误对某些疾病的诊断时机, 如支气管内膜结核、支气管癌或息肉、气管内异物等，只有掌握时机, 及时进行纤支镜检查, 才能早期确诊。通常经过全面的病因检查, 包括少见病因, 仍然可能有部分( ≤30 ％) 患者咳嗽病因不明 。在经验性对症治疗过程中, 仍应仔细观察和检查, 避免漏诊和误诊。