►   重症肺炎是老年患者的重要死亡原因。在目前临床上，在及时给予抗感染及对症治疗的基础上，死亡率仍居高不下，排在人类总死亡率的第5-6位。我们收集了本院五年间93例符合重症肺炎患者，诊断标准符合美国感染疾病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）2007年发表的成人CAP处理的共识指南；探讨对重症肺炎患者完成集束化治疗能明显降低病死率。所谓集束化治疗，是指在肺炎治疗指南的基础上，我科在重症肺炎确诊后早期立即成立多科治疗小组，并在短期内(6-24h)迅速完成的治疗措施【1】。集束化治疗的目的是在规范临床重症肺炎治疗行为的基础上，探讨个体化的治疗措施，最后达到降低病死率的目的。现分析如下：无锡市第九人民医院内科毛F

1资料与方法

1．1一般资料

本组93例均为无锡市第九人民医院2005年7月到2010年7月收治的重症肺炎患者，其中男53例，女40例，年龄50～85岁，平均(74．54±18．35)岁。诊断标准符合美国感染疾病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）2007年发表的成人CAP处理的共识指南：主要标准：1.需要有创机械通气。2感染性休克需要血管收缩剂治疗次要标准：1呼吸频率>=30次/分。2氧合指数<=250。3多肺叶浸润。4意识障碍/定向障碍。5氮质血症。6白细胞减少。7血小板减少。8低体温。9低血压。

1．2分组情况

根据治疗策略不同分为未完成集束化治疗组（A组)2005年7月到2008年8月的档案病例，2008年9月到2010年7月完成集束化治疗组(B组)。A组46例，男27例，女19例，平均(73．21±19．31)岁；B组47例，男26例，女21例，平均(74．62±18．56)岁。两组患者年龄与APACHEⅡ评分及死亡风险率比较，差异无统计学意义(P>0．05)。

1．3治疗方法

两组患者均给予以下治疗：①积极控制感染：早期采用降阶梯策略控制感染。②脏器支持：急性脑功能障碍者给予营养脑细胞、脱水降颅压治疗；急性心肌损害者给予营养心肌、改善心功能治疗；急性肝功能障碍者给予保肝治疗；消化道应激性溃疡出血患者给予止血、抑酸、保护粘膜等治疗。完成集束化治疗组患

者在上述治疗上再给予以下治疗：1、呼吸支持；2、血液净化治疗；3、正规营养支持；4、胰岛素强化治疗，控制血糖≤7．5 mmol／L，并避免低血糖发生；5、早期目标性血流动力学支持治疗，6 h内达到复苏目标：中心静脉压达到8-12 mmHg；平均动脉压>65 mmHg；尿量>0．5 ml／(kg・h)。【2】

1．4观察指标

以重症肺炎患者住院病死率、住院时间为主要观察指标，探讨重症肺炎患者预后与完成集束化治疗策略之间的关系。

1.5统计学方法

所有数据均采用SPSS 15．0软件包进行统计分析。计数资料比较采用r检验；计量资料用均数±标准差表示，两组之间比较采用两独立样本t检验；回归分析采用二项分类Logistic回归分析，以P<0．05为差异有统计学意义。

2结果

两组患者住院病死率、住院时间的比较(表1)B组住院病死率明显低于A组(P<0．05)。B组患者住院时间与A组比较差异无统计学意义(P>0．05)。

表1 两组患者病死率、住院时间比较

组别       例数          病死率(%)            住院时间(天)        

A组        46             34.35               17.85±3.25         

B组        47             16.17               18.37±2.89        

P值                       <0.05                 >0.05

3 讨论

3.1集束化治疗的措施：

3.1.1呼吸支持： B组患者动脉血氧分压在80%以下，均予无创辅助通气，另外，严重酸中毒迅速纠酸，快速滴入碳酸氢钠，短时间内使血pH上升到7．0；考虑机械通气可提高患者的动脉血氧分压，增加组织氧供，改善呼吸衰竭，并可减少乳酸的产生，加速乳酸的代谢，改善疗效，促进病情恢复。但有文献提到，快速补充碳酸氢钠可能会造成体内C02的产生增多，同时，也抑制了过快的呼吸，从而使PaC02升高，加重神经系统的损害【3】；机械通气可促进因快速输入大量碳酸氢钠所产生过多C02的排出，维持酸碱平衡，改善患者的预后。

3.1.2监测及清除乳酸：重症肺炎患者组织低灌注与缺氧在血流动力学监测指标改变之前已经存在，乳酸水平已经升高。研究表明，血乳酸持续升高与APACHE Ⅱ评分密切相关，感染性休克患者如血乳酸> 4mmol／L，病死率达80 ，因此乳酸可作为评价疾病严重程度及预后的指标之一，有利于严重感染和感染性休克的及早治疗。本研究发现B组老年重症肺炎的患者有31%存在高乳酸血症，及时干预高乳酸血症，对病情的控制非常重要，在档案病例中，老年重症肺炎患者均未查血乳酸，可能在死亡的老年重症肺炎患者中间，高乳酸血症也起到了致命因素。

3.1.3血液净化治疗：在档案病例中，未有一例进行早期的血液净化干预，但在早期集束化治疗组中，有23例及时的给予了血液净化，同时根据患者当时的血液动力学和病情程度，选择进行CRRT或常规血液透析等治疗，根据目前国内外报道，血液净化技术已广泛应用于多学科、多系统急危重症患者的抢救治疗，获得满意效果【4,5】。我们考虑，23例重症肺炎中有18例为不同程度的高乳酸血症，通过血液净化，均在短时间中纠正了酸中毒，因为乳酸为小分子物质，相对分子量<90，易通过血滤器，血液净化治疗特别是持续血液净化治疗能模仿肾小球原理，利用血泵进行体外循环【6】，既能缓慢纠正酸中毒也能很好地纠正电解质紊乱，清除炎症递质和双胍类药物，同时控制血糖水平，对于补液量也能很好掌握，不至于因补液而引起心力衰竭，从而更利于病情恢复。

3.1.4营养治疗：应激后的代谢改变使危重患者能量消耗与营养丢失明显增加，如不及早处理，很快会出现负氮平衡，并进行性加重，后期难以纠正，不仅延长住院时间，增加医疗费用，且营养不良本身已成为预测危重患者预后不良的风险因素，影响危重症患者并发症的发生率和死亡率；B组患者均在早期进行肠内、肠外营养，百普力、鱼油脂肪乳等；考虑(Omega)-3脂肪酸是饮食中多不饱和脂肪酸，是前列腺素合成抑制剂，可使血小板凝栓质A2(TXA2)作用减弱。从而减弱了前列腺素样物质在内毒素致病的病理生理过程中的作用，调控重症患者的免疫炎症反应。在实践中我们感到针对老年重症肺炎的患者，及时给予营养治疗对疾病的恢复和降低死亡率上起到了重要作用。

3.1.5强化胰岛素治疗：B组患者均把血糖根据病情控制在6-7.5mmol/L，血糖升高已成为一独立因素直接影响此类患者的预后。多项前瞻性与回顾性临床研究表明，严格控制血糖可改善此类患者的预后【7,8,9】，且可以降低医院内获得性肾损害的发生率，缩短机械通气时间和住院天数。因此，积极控制血糖对此类患者具有重要临床意义。严格控制血糖作为一项简单、易推广应用的临床措施，严格控制血糖在重症肺炎患者中仍推荐应用。

3．2集束化治疗的依从性

我们认为，完成集束治疗的患者病死率明显低于未完成集束治疗患者，说明提高集束治疗的依从性能够达到巴塞罗那宣言中提出的用5年时间将感染性休克病死率降低25％【10】 的目标。分析依从性低的原因可能与一些传统治疗观念仍然影响医护人员有关，另一方面也与患者老龄、高龄等年龄因素或经济费用家属放弃积极治疗有关。

集束化治疗降低了重症肺炎患者的病死率，实际上也是治疗管理与模式的改变。现在的专科治疗往往让专科临床医师偏于某一专科的治疗，而集束化治疗整合呼吸内科、心内科、消化内科、神经内科、内分泌科和肾内科资源。在危重患者入院后，在最短的时间内完成各项检查，在最短的时间内作出诊断，在最短的时间内给予各项抢救措施，依靠集团作战。这是一个医疗方法实施的过程，同时也是医疗质量的管理过程。