在临床实践过程中，肿瘤治疗总会碰到很多的临床问题，近日，Axel Grothey教授对结直肠癌领域肿瘤医生最常问的问题给予了相应解答。

　　美国明尼苏达州梅奥诊所肿瘤内科教授，North Central Cancer Treatment Group (NCCTG)副主席及NCCTG GI委员会联合主席。PracticeUpdate肿瘤咨询委员会委员。

　　1、问题：我们是否需要检测所有的RAS突变?

　　回答：答案是肯定的。现在的问题是谁来提供这些检测?目前正抢夺市场的商业供应商已使这项临床实践成为可能。

　　2、问题：如果没有进行突变检测，有RAS突变的患者接受治疗后是否有副作用?

　　回答：有可能出现。来自Jean-YvesDouillard的研究PRIM以及当前的FIRE研究，其分别为将帕尼单抗添加到奥沙利铂为基础、添加西妥昔单抗到伊立替康为基础的治疗当中，这两项研究均提示有RAS突变的患者会出现副作用。

　　并不是对所有的副作用都有统计学显著差异，因为这些研究的样本量偏小，但是其结果趋势却不妙。考虑到我们现有的知识水平，如果没有得到所有RAS检测结果，我就会犹豫是否在化疗基础上添加西妥昔单抗和帕尼单抗。这点很重要。

　　3、问题：我是否可以在西妥昔单抗治疗后应用帕尼单抗?患者在西妥昔单抗治疗后病情进展，帕尼单抗还能否有效?

　　回答：共识对此持否定意见，帕尼单抗治疗将无效。如果患者对西妥昔单抗过敏，可以在停止西妥昔单抗治疗后，用帕尼单抗替代。帕尼单抗是完全人源化抗体，而西妥昔单抗是嵌合抗体(鼠/人)，显而易见的是患者对西妥昔单抗过敏的风险更高，因此在西妥昔单抗过敏后可以用帕尼单抗替代，但是疗效也不会再增加。

　　4、问题：维持治疗的合适剂量时多少?最佳的维持治疗策略是什么?

　　回答：我们探讨对于多种肿瘤包括卵巢癌、肺癌和结直肠癌在内，诱导/维持治疗可作为一线方案。以结直肠癌为例，在开始以奥沙利铂为基础的方案之前，实际是需要诱导治疗的。因为患者在肿瘤增长之前不得不停止奥沙利铂的治疗，因为有发生感觉神经病变和毒性蓄积的倾向。因此约定俗成的是需要诱导/维持治疗，这就是氟嘧啶联合贝伐单抗被认可的原因所在。

　　不同的临床试验提供的证据，包括早先的和新近的试验，均证实联合治疗的有效性。这包括在ASCO中展示过的来自Dutch结直肠癌组CAIRO-3研究，其结果显示：与未给予维持治疗(完全无化疗干预)相比，氟尿嘧啶联合贝伐单抗作为维持治无疑能延长患者无病生存期。总体生存期也有延长趋势，差异是3.7个月，在短期随访中，差异尚不具有统计学意义，但在长期随访中将会有统计学意义。

　　我确信低剂量的卡培他滨联合贝伐单抗是非常有效的维持治疗方案。应用卡培他滨625 mg/m2，bid，治疗2周休息1周，每三周加入贝伐单抗。这一维持治疗方案简便易行。

　　5、问题：临界可切除的肝转移能否选择手术?

　　回答：答案总是否定的。可切除仅是旁观者判断。我们需要良好的多学科团队使之成为可能，多学科团队中应当有优秀的放射学家，他能够定位我们发现病灶的精确位置。