关节镜辅助下小切口有限内固定治疗

　　胫骨平台骨折占全身骨折1％，早期多倾向于保守治疗。近年来，随着外科技术，手术器械及理念的不断改进，越来越倾向于手术治疗。常规切开复位内固定手术的方法剥离范围大，切口愈合差，破坏膝关节软组织稳定性，骨折愈合时间长，而采用关节镜下辅助复位，置入有限被固定材料，不仅使骨折得到精确复位固定，还能避免常规切开手术的诸多弊端。自2009.08——2011.04，我科对胫骨平台骨折SchatzkerⅠ―Ⅳ型骨折采用关节镜辅助下有限内固定治疗15例患者，治疗效果满意。现报告如下：

　　1、临床资料

　　1.1一般资料

本组胫骨平台骨折15例。其中男9例，女6例，年龄20——47岁，按Schatzker分型Ⅰ型6例Ⅱ型4例Ⅲ型3例Ⅳ型2例

　　1.2治疗方法

　　1.2.1手术要点首先用关节镜检查骨折的形态及是否同时合并半月板和交叉韧带损伤，然后用骨针经皮撬拨骨折，关节镜下监视复位效果，克氏针临时固定后，C型X线观察骨折对位对线情况，选择适当的钻头钻孔，选择合适长度的空芯拉力螺钉固定。对于合并半月板损伤者可一期修复，对于交叉韧带损伤待骨折愈合后重新评估必要时Ⅱ期手术处理。

　　1.2.2术后处理术后以“早锻炼、晚负重”为原则。术后第一天练习股四头肌静力收缩，直腿抬高试验，根据术中情况确定关节屈伸锻炼的时间及幅度，术后2-3个月开始逐渐负重练习

　　2、结果

　　15例全部获得随访，时间2-16个月。X线检查胫骨平台关节面平整，3-4个月达骨性愈合。Rasmussen评分13例优良，2例为可。

　　3、讨论

　　3.1关节镜下有限内固定治疗胫骨平台骨折Ⅰ―Ⅳ型的优点

　　胫骨平台骨折的治疗目的是使患侧下肢获得良好的力线。稳定的关节以及无痛的关节活动，避免创伤性膝关节炎的发生，因此任何治疗方法都应尽量恢复关节面平整和关节外形，努力减少关节面的台阶和间隙。应用关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折Ⅰ―Ⅳ型，能在直视下复位骨折，复位精确，可避免对膝关节周围软组织的广泛剥离。减少组织坏死与感染的可能性，还能对关节其他结构如半月板，交叉韧带存在的损伤进行直视下的评估。对于SchatzkerⅠ―Ⅳ型胫骨平台骨折多数情况下仅用2枚空芯拉力螺钉及垫片固定，即可满足维持稳定的要求。但对于SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折还需行钢板等固定，才能提供足够的支持。

　　3.2空芯螺钉固定的技术要点

　　本组15例均采用2枚空芯螺钉固定。术前根据X线，CT及三维重建了解骨块移位的方向。术中复位后选择正确的进针点和进针角度拧入克氏针。松质骨短螺纹拉力螺钉平行拧入且要求螺纹全部超过骨折线以起到加压作用。对于塌陷的骨块撬起后所形成的骨缺损采用自体松质骨植骨。对于复杂的SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折空芯拉力螺钉难以提供足够强度的支撑，且对于高能量损伤所致的SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折，关节镜手术可能诱发或加重骨筋膜室综合征的危险，所以对于Ⅴ、Ⅵ患者笔者仍采用常规切开复位内固定的方法。但对此观点也有持不同意见者。chan等报告关节镜下治疗Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折，无一例出现骨筋膜室综合征。

　　3.3术后康复

　　膝关节在胫骨平台骨折术后如果固定3-4周就会出现不同程度的关节僵硬，本组病例除合并有韧带损伤的患者外，术后均未于外固定，3天后利用CPM锻炼，要求2周内达到屈膝90度，术后6周内进行不负重的关节主动、被动活动。依据X线片骨折愈合情况遵循“早锻炼、晚负重”的原则，循序渐近的进行康复练习。

　　3.4该术式的缺点

　　（1）该手术需在有关节镜设备和C型X光机的手术室开展，增加了医疗成本，使患者费用增加。但住院时间及骨折愈合时间的缩短可以抵消患者医疗费用增加。

　　（2）关节镜手术学习曲线较长，需经过较长时间的训练方能掌握基本操作。早期由于操作不熟练，术野出血，使用手术时间延长，理论上有使感染率增加的可能，但随着操作的不断熟练，手术时间大为缩短反而使这一缺点成为优势。

　　（3）2枚松质骨螺钉固定存在固定不牢固后期丢失可能，关键是术前判断好骨块及骨折线方向，采取正确的进钉点和进钉角度，术后坚持“早锻炼、晚负重”原则并定期复查，根据X线片有骨痂初步形成后开始部分负重。

　　综上所述，笔者认为对于胫骨平台骨折SchatzkerⅠ―Ⅳ型患者，在医院的设备和技术条件成熟条件下，采用关节镜辅助下小切口微创治疗不失为一种更好的选择。