鼻骨骨折为耳鼻咽喉科常见外伤，且常伴有鼻中隔外伤性偏曲。鼻中隔偏曲为鼻科常见疾病，以外伤和发育异常引起为主，国人发病率为11.1％——12.7％，可与鼻出血、鼻源性头痛、鼻腔通气障碍、鼻窦炎等密切相关。我科自2008年01月―2013年10月对56例鼻骨骨折伴鼻中隔偏曲患者经鼻内镜下同期行鼻中隔偏曲成形联合鼻骨复位术，疗效较为满意，现报告如下。

　　1、资料与方法

　　1.1 一般资料 

56例患者，男38例，女18例，年龄15——62岁，平均年龄32岁。外伤致鼻中隔偏曲者42例，占75％，其中拳击致伤22例，占52.4％，交通事故致伤12例，占28.6％，其他外伤所致8例，占19％；发育异常所致14例，占25％，伴有鼻出血25例。所有患者均经鼻内镜及鼻部CT（冠位、轴位）检查确诊，必要时行鼻骨三维重建，以充分了解鼻骨位置、形态等。伤后立即就诊者50例，余6例均在伤后半月内就诊。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 术前准备  抗生素预防应用3-5天，外鼻肿胀明显者加用七叶皂甙纳，盐酸羟甲唑啉喷鼻，一日2次，合并高血压、糖尿病等基础疾病者请内科会诊控制至平稳。告知患者存在鼻中隔偏曲且可和鼻骨骨折同期手术处理，并征得患者签字同意。

　　1.2.2 方法

　　50例采用全麻插管麻醉，6例表面麻醉加局部浸润麻醉。先用浸有1％丁卡因30ml+肾上腺素3mg的棉片表面麻醉收缩鼻腔黏膜2-3次，局麻者加用1％利多卡因及肾上腺素混合液行蝶腭神经节阻滞，鼻中隔黏膜下、鼻顶部浸润麻醉。根据偏曲类型、部位选择不同的切口，鼻中隔中、后部分较大范围偏曲取偏曲侧killian切口；鼻中隔前端偏曲明显者取鼻小柱前下水平横切口，切开后向内约0.2-0.4cm后近中隔软骨前缘垂直向上至鼻前庭顶，翻揭鼻小柱呈“象鼻样”，暴露中隔软骨前缘及黏膜；如偏曲不明显，仅表现为“棘突”或“嵴突”者或局部偏曲，可采用局限性切口，即仅需在局部偏曲前做切口，或在“嵴突”边缘做自前向后切口。在0°鼻内镜直视下自一侧黏——软骨膜及黏——骨膜下剥离，直至充分暴露偏曲部分及“棘突”或“嵴突”，随时调整剥离器用力方向，必要时可向鼻中隔面用力，造成偏曲部位或“棘突”或“嵴突”处骨折，矫正或切除偏曲部分或“嵴突”等。对C形偏曲可根据偏曲弧度大小采取软骨＃’’字划痕法或局部条状切除；对S形偏曲则根据S形位置、偏曲度及高位偏曲者，采取局限性横形或纵行的条索状或楔形条索切除，必要时联合软骨＃’’字划痕法，高位偏曲者近鼻顶部尽量少切除，即使需要切除软骨，也以切成类方形软骨为佳，取出以备修补黏膜破损导致的穿孔用；复杂性鼻中隔偏曲可用多关节咬骨钳结合电动磨钻等咬除或磨削偏曲的筛骨正中板、犁骨、上颌骨和腭骨鼻嵴等。黏膜破损导致对穿时可缝合黏膜裂口或放置软骨支撑以利愈合。内镜下查见双侧中鼻甲根部充分暴露后后提示矫正满意。在鼻内镜下仔细查找鼻顶部鼻骨骨折对应部位，一般骨折处对应鼻顶部均会有淤斑形成，此即为鼻骨复位器着力点，行鼻骨闭合复位。鼻腔放置高膨海绵及凡士林纱条填塞支撑，在海绵里各注入地塞米松及庆大霉素3ml。killian切口可缝合2针，其他切口不做缝合。

　　1.2.3 术后处理

　　术后24h内鼻部冰敷，全身应用抗生素及七叶皂甙纳治疗3——5天。48h后抽除海绵及纱条，一周拆线，鼻内镜下鼻腔换药至少3次。

　　2、结果

　　术后疗效评价标准：

　　①优：鼻梁平直对称，偏离面中线＜1mm，双侧鼻翼对称，鼻通气正常；

　　②良：鼻梁基本平直对称，偏离面中线＜2mm，双侧鼻翼基本对称，鼻通气大致正常；

　　③差：术后鼻梁歪斜，偏离面中线＞2mm，双侧鼻翼不对称，鼻通气较差，患者不满意。

　　本组56例，术后随访6——12个月，25例鼻出血不再出血，1例鼻中隔前端穿孔经放置软骨支撑愈合，1例鼻中隔和中鼻甲粘连经换药分开，无鼻中隔脓肿、血肿等并发症。

　　结果：

　　56例患者鼻部外观均较满意，鼻中隔基本居中，鼻腔通气畅，嗅觉功能良好。随访6——12月也无外鼻塌陷。

　　3、讨论

　　鼻部突出于面部中央，易受外伤导致鼻骨骨折，外力较大时可引起鼻中隔骨折。鼻骨骨折伴有鼻中隔偏曲者多数医生习惯仅行鼻骨复位术而不同期行鼻中隔成形术。临床上鼻外伤致鼻中隔骨折偏曲一般通过鼻骨CT及鼻内镜检查可确诊，鼻骨CT可见中隔明显骨折线，鼻内镜下鼻中隔粘膜可有一侧撕裂或破溃出血，而发育异常或陈旧外伤致中隔偏曲鼻中隔粘膜一般光滑无破损。鼻中隔偏曲可引起鼻出血、头痛、继发鼻窦炎等。鼻中隔向一侧偏曲时，不仅同侧鼻腔通气引流功能障碍，且对侧下鼻甲、中鼻甲代偿性肥大，同时伴钩突、筛泡黏膜增生肥厚，筛漏斗狭窄，引起窦口鼻道复合体通气引流障碍。Wigand及许庚认为：只要有鼻中隔偏曲，应当同期予以矫正。这种学术观点可延伸应用于鼻骨骨折伴有鼻中隔偏曲患者，解决了二期再行鼻中隔矫正术的问题，也可有效防止继发鼻出血、鼻窦炎等的发生。鼻骨骨折影响外观及鼻腔功能时需复位处理，因中隔严重偏曲影响复位操作时，则需先行鼻中隔成形术，以利复位顺利、准确。既往已有鼻阻、鼻出血等症状者，更有必要同期手术处理。

　　术时无论局麻或全麻均行中隔及鼻顶部利多卡因或生理盐水加肾上腺素粘膜下浸润麻醉，注射时药液能充起骨膜形成波浪隆起为佳，可起到“水分离”的效果，利于剥离。根据偏曲类型、部位不同选择不同的切口。鼻中隔中、后部分较大范围偏曲取偏曲侧killian切口，切口应自鼻顶至鼻底上颌骨嵴近下鼻道处，利于降低切口张力防止剥离过程中造成黏膜穿孔或撕裂；鼻中隔前端偏曲明显者取鼻小柱前下水平横切口；如偏曲不明显，仅表现为“棘突”或“嵴突”者或局部偏曲，可采用局限性切口。严格在黏-软骨膜、黏―骨膜下紧贴软骨和骨面均匀用力剥离，必要时可向鼻中隔面用力，造成偏曲部位或“棘突”或“嵴突”处骨折，矫正或切除偏曲部分或“嵴突”等。我们体会不用鼻中隔回旋刀而改用鼻甲剪、剥离子、枪状镊或长直血管钳取出软骨可避免黏膜损伤。出血多者可用吸引剥离器边吸血边剥离。鼻顶处不宜去除过多软骨及骨，以防鼻梁后期塌陷，必要时联合软骨＃’’字划痕法。另外在膨胀海绵里注入地塞米松及庆大霉素除可起到抗菌消炎作用外，还可以减轻黏膜的反应性水肿，较好的保护了鼻黏膜的正常生理功能。年龄和手术适应症问题，一般不主张15岁以前实施鼻中隔手术。但我们针对儿童青少年鼻骨骨折并鼻中隔偏曲者，均采取局限性鼻中隔成形术，保留大部分软骨及骨性支架，因此儿童青少年鼻中隔成形术并非禁忌，早期解除偏曲导致的鼻腔阻塞，对恢复鼻腔正常功能更显重要。术后应重视随访和鼻腔换药，以防鼻腔粘连发生，本组1例经术后随访发现鼻中隔和中鼻甲粘连，经及时换药分开。

　　以往鼻骨骨折仅行手法复位，存在复位器着力点不准、盲目且可遗留鼻中隔偏曲等问题，有时甚至可造成继发性鼻窦炎等。鼻内镜下鼻骨复位始终在明视下操作，手术精确，并发症少，且不用二期行鼻中隔矫正术，具有卫生经济学意义，但需对患者知情告知，签字同意。