本文结合慢乙肝中医外治法的相关文献报道，从中医物理疗法和药物疗法两方面，将近年来常用中医外治法的探讨及疗效情况进行综述。以证明传统中医理论指导下的中医外治法在慢乙肝的治疗探索中具有一定的优势。

　　病毒性肝炎在我国是一种常见的传染病，具有流行广，传播途径复杂，发病率高等特点。其病程迁延，尤其是乙型病毒性肝炎，部分易转为慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌。目前，现代医学采用保肝、抗病毒、免疫调节、抑制肝纤维化等治疗，核苷类似物、免疫调节剂如拉米夫定片、胸腺肽注射液、干扰素等成为主打，由于药物具有价格高、疗程长、复发或耐药率高、副作用大等弱点，尽管临床上有一定的疗效，仍有相当一部分患者无法接受治疗。传统中医理论指导下的中医外治法在慢乙肝的治疗探索中显示出一定的优势。近年来许多相关临床报道和实验研究结果证实，外治法在一定程度上对缓解慢乙肝的临床症状和体征、改善患者肝功能、调节免疫功能、抗病毒、抗肝纤维化和防治并发症等具有一定作用。目前临床治疗慢乙肝的常用外治法，大致可分为两大类：一类是物理疗法，如肝病治疗仪、针灸、刮痧等；另一类是药物疗法，如穴位贴敷法、穴位注射法、灌肠等。现结合相关文献报道，将近年来常用中医外治法的探讨及疗效情况综述如下。
　　一、物理疗法
　　1、肝病治疗仪
　　肝病治疗仪主要是采用中医的循经和局部取穴兼顾的方法，结合现代电子优化设计技术，集针灸、按摩、电场、脉冲为一体，通过特定穴位电脉冲物理治疗，符合中医“内病外治”的原理1。临床以DSG-I型和HD-91-Ⅱ型肝病治疗仪为常用，两者原理不尽相同。DSG-I型的机理主要是通过该仪器的指套换能器，经过电脑自动提取系统接受患者的生物节律信息(心率信号)，再经微电脑处理控制，发出与患者心律同步的近红外脉冲波与人体的生物节律产生能量共振，提高人体反应对光波的透过率，使肝区部位获得近红外波能量，改善肝细胞膜的通透性，使肝血窦的血流量增加2。黄建荣3等将129例慢性乙型病毒性肝炎和肝炎肝硬化患者随机分为两组．对照组给予常规药物治疗．治疗组在常规治疗的基础上加用DSG-I型(生物信息)电脑肝病治疗仪照射肝区。结果显示DSG-I型电脑肝病治疗仪治疗能改善慢性乙型病毒性肝炎和肝炎肝硬化患者的临床症状、恢复肝功能、降低肝纤维化指标，并且能激活人体的免疫系统，促进肝病康复。HD-91-Ⅱ型肝病治疗仪是以血液动力学及电场牵动原理为基础，用中医辨证施治的原理，对患者相关穴位进行脉冲电场刺激治疗，使门静脉、肝动脉产生有力的收缩和舒张，血流量增多，形成被动生物力泵，肝细胞得到较多供血供氧，改善肝脏的血液微循环4，进而改善肝功能，阻止其向肝纤维化、肝硬化方向发展。赛西亚5等应用多普勒超声对30例使用过HD-91-Ⅱ型肝病治疗仪的正常人的肝动脉、门静脉、肝中静脉的血流变化进行前后对照观察．结果显示：HD-91-Ⅱ型肝病治疗仪能使进出肝血流流速度及管径增宽，从而使肝血流量显著增加，肝循环改善，流量显著增加，肝循环改善。
　　2、针灸
　　针灸治疗可调整阴阳，补虚扶正，泻实祛邪，疏通经络，调和气血。根据现代研究，针灸具有调整各系统生理功能和调节增强免疫功能等作用6.陈永康7发现针刺足三里对免疫球蛋白IgG、IgM、IgA有一定影响，可较明显提高补体C3值，调整机体免疫功能，当免疫功能处于紊乱耐受状态时，针刺可改变机体特异或非特异的体液与细胞免疫功能，使高者降低，低者升高，有双向调节作用。姚俊青8等用艾灸期门、关元穴，针刺足三里、三阴交穴治疗实验性肝损伤大鼠，结果表明针灸对大鼠实验性肝损伤有一定保护作用，对慢性肝损伤动物的症状、体征、血液生化指标以及肝组织病理损伤、胶原纤维增生均有明显的改善，对其免疫功能有一定的调节作用。童彬9 用针灸治疗慢乙肝患者消化道症状27例，主穴选足三里、内关、天枢、中院，并根据不同证型分别再配以相应穴位，结果治疗1-2个疗程后，27例中显效13例，改善12例，无效2例，总有效率为92．59％。
　　3、刮痧
　　经络全息刮痧法的核心理论为经络学说，该学说认为经络为运行全身气血，联络脏腑肢节、沟通上下内外的通道，各种疾病的发生均与体内经脉不畅所致脏腑功能失调有关，脏腑的病变亦体现于其所对应的经络及腧穴上10。王利东11采用经络全息刮痧法治疗慢性乙肝黄疸者38例,在常规保肝、退黄药物治疗基础上,治疗组加用刮痧板、刮痧油自上而下先刮拭督脉再刮拭足太阳膀胱经,然后是肝经、胆经,对肝俞、胆俞、阳陵泉、期门、曲泉、太冲穴位实行重点按揉,每次刮拭时间15-20min,每周2次, 4周为1个疗程。结果:治疗组显效28例,有效7例,无效3例,总有效率达94. 2％明显高于对照组，治疗组肝功能复常率也明显高于对照组。然而刮痧疗法对于部分慢乙肝患者易引起皮下充血甚或自发出血、水肿等不良反应，因此有凝血功能异常的慢乙肝患者应慎用此法。
　　二 、药物疗法：
　　1、穴位贴敷法
　　中药穴位敷贴疗法主要是将具有疏肝健脾、补肝肾、清热解毒、活血散结、利水消肿、渗透皮肤等作用的药物外敷于体表相应的穴位。一方面通过间接作用，即药物对机体特定部位的刺激，调整阴阳平衡，以改善和增强机体的免疫力，从而达到降低发病率和缓解症状的目的。另一方面，即药物的直接作用，药物敷贴于相应穴位之后，通过渗透作用，透过皮肤进入血液循环，达到脏腑经气失调的病所，降酶退黄12。陈静13等选用肝舒贴(由黄芪、莪术、穿山甲等组成)外敷治疗肝郁脾虚兼血瘀的慢性肝病胁痛患者，贴于肝区胁肋疼痛部位(期门、目月、章门)和肝俞、足三里处，效果较好。黄琴峰14等用健脾补肝肾、破血祛瘀的中药制成外用膏药，取期门、神阙穴进行穴位敷贴。对34例肝炎后肝硬化进行观察。结果患者中药穴位敷贴3个月后，自觉神疲乏力、纳呆、腹胀、肝脾区胀痛、大便稀薄、鼻衄、齿龈出血等症状改善。党中方15采用乙肝贴(由华蟾素、人工牛黄、冰片、樟脑、叶下珠等组成)每次神厥穴和期门穴各l贴，每1O天换1次。观察血清HBV-M (HBsAg、HBeAg、HbcAb)。用药前及用药后1、3、6个月各检查1次HBV-M，停药3个月再查1次HBV-M，并监测血清ALT、血清Tbil，疗效较好。中药穴位敷贴疗法优点在于其局部形成一种汗水难以蒸发扩散的密闭状态,使角质层含水量由5％-15％增至50％,营造易于药物穿透的环境。脐贴的过程中,作为奇经八脉任脉中的一个重要穴位---神厥穴,有着将药物作用放大、两者产生协同作用的结果,其作用叠加。如能在治疗疗程、药物剂量作些调整、在局部作用等环节上作进一步的研究,其潜力将是很大的16。
　　2、穴位注射法
　　穴位是人体经络脏腑之气聚集和出入体表的部位，穴位是脏腑气血汇集之处,药物注射于相应的穴位后可通过经络的传导到达脏腑经气失调的病所以达到治疗疾病的目的.目前临床上应用于穴位注射的药物大致分为两类，一类是具有清热解毒、疏肝健脾、活血通络等作用的中药制剂，如苦参素、黄芪针、川芎嗪注射液等，另一类是有抗病毒、调节免疫功能、抗肝纤维化等作用的西药制剂，如干扰素、白细胞介素-2、胸腺肽注射液等。熊忆菲16 总结了近lO年来穴位注射治疗乙型病毒性肝炎后认为穴位注射有增强免疫功能，打破免疫耐受状态，对肝细胞起到不同程度的保护、修复等作用。邓良准 17等将5O例重度病毒性乙型肝炎患者随机分成两组，均给予常规对症支持治疗。在此基础上，治疗组额外给予苦参素足三里穴位注射。结果：治疗组乏力、纳差及皮肤、巩膜黄染恢复正常时间均明显短于对照(P<0．05)，ALT、TBIL下降水平均高于对照(P<0．05)。沈建军18采用免疫抗体标记荧光试验，测定苦参素穴位治疗前后CHB患者体内T淋巴细胞亚群CD4+、CD8+及CD4+／CD8+的变化：结果表明苦参素穴位疗法治疗后CD4+、CD8+及CD4+／CD8+的比值均明显高于对照组，表明有显著差异。张敏19 用当归、丹参、柴胡、板兰根等注射液，采用穴位注射治疗法，治疗慢肝12例，基本治愈8例，占62％，好转4例，HBSAg转阴率为89％。在HBeAg和HBV-DNA的阴转率上,治疗组也明显高于对照组。王长嘉20等将76例慢性乙型肝炎(CHB)患者随机分成治疗组和对照组，对照组予以一般护肝治疗，治疗组在对照组一般护肝治疗的基础上，经双侧足三里分别注射胸腺肽。结果显示：治疗组HBV―DNA以及乙肝病毒e抗原血的阴转率明显高于对照组，明显超过人群自然转化率。治疗组治疗后CD4+明显升高，CD8+明显降低。
　　3、灌肠
　　中药灌肠历史悠久，疗效确切。目前在中医辨证论治的基础上，结合药理，对中药灌肠方的研究颇多，并显示出良好的功效21。中医认为慢乙肝的发病机制多为湿毒内侵 ，湿热中阻，后期毒瘀胶结，虚实夹杂。临床上中药灌肠方的选择大多从清热解毒、利湿健脾、疏肝行气、活血祛瘀等治疗方法立方选药。研究表明，直肠给药，其药物的吸收总量增加，吸收速度加快，药物的生物成分不易被消化液破坏且有助于肠黏膜的吸收，并可避免患者的呕吐反应，有助于保持药物的性能以提高药效22。张氏23等治疗有明显腹胀症状的慢性重型肝炎患者47例，在护肝治疗的基础上，治疗组给予大黄灌肠液(大黄、木香、槟榔、篇蓄、瞿麦、黄连)100 mL，保留灌肠，每日1次，每次保留2 h-3 h，连续7 d。对照组给予胃复安10 mg口服。结果：两组有效率分别为53．19％ 和31．82％ 。中药灌肠组明显优于对照组(P<0．05)。鲍益铭24使用中药清热解毒、祛湿化瘀剂保留灌肠治疗慢性乙型肝炎60例，同时设随机对照组56例。治疗组以中药汤剂灌肠每日2次，联合甘利欣、茵栀黄静脉滴注，对照组单纯使用甘利欣、茵栀黄静脉滴注，观察治疗前后肝功能变化。结果治疗组总胆红素(TB)、谷丙转氨酶(ALT)显著下降，与治疗前及对照组比较差异有显著性。郝毅12等用灌肠液(制大黄、木香、槟榔、炙附子、黄连)100ml，保留灌肠，每日1次，每次保留2～3小时，连续7天。以达到保肝降酶，减少内毒素吸收的作用。张薇薇25等自拟退黄汤(赤芍、丹参、葛根、全瓜蒌、郁金、炙黄芪、蒲公英、黄芩、柴胡、生大黄)浓煎保留灌肠，结果显示，本方可以使肝气疏泄，脾气健运，湿热得清，瘀热得除，黄疸消退；能反射性的加速肠蠕动，促进肠腔内粪便的排除，从而减少内毒素的吸收，减轻患者腹胀症状。
　　三、小结与展望
　　慢乙肝中医外治法具有起效快，副作用少，局部疗效优于内治，简便价廉等特点。它拓展了给药途径，无需经过肝脏代谢，不良反应少，与内治法相得益彰，展示了中医药多途径多靶点治疗疾病的特色，加速了患者的康复，临床应用上具有广阔的前景。以上探讨的仅是近年来临床慢乙肝治疗中较为常用的中医外治法，此外还有多种外治疗法如按摩、氨氖激光疗法、中药发泡疗法、药浴、中药离子导入法、鼻疗法、俞穴埋鬃等有待我们的开发和研究。慢乙肝中医外治法无论是其物理疗法还是药物疗法都离不开经络全息理论和中医整体辩证观这两大中医理论的指导，因此我们应充分发挥传统中医理论在中医外治法中的指导作用。中医外治法跟中医内治法一样，只有明确病变的脏腑、经络、阴阳、表里、虚实、寒热，把握病证的标本、轻重、缓急才能正确地施治和遣方用药。中医外治之法是可以共用的，外治之理是相通的，我们可以借鉴和引用其他疾病的外治法用于肝病的治疗，并不断探索，研制新的更加完善的肝病外治疗法。同时要借助现代实验研究方法和条件，对外治法的作用机理进行深入探讨，以期外治疗法在治疗肝病方面发挥更大的作用26。对慢乙肝中医外治法的中医药疗效特点来说，调节免疫功能、减轻或消除始动因素可能是更重要的环节，但目前对此尚缺乏足够的关注。