拉米夫定

　　拉米夫定是第一个批准用于HBV的核苷（酸）类似物，为左旋体双脱氧环状胞苷。拉米夫定起效快，1～3周就可以见HBV DNA浓度下降，甚至转阴，但不能清除肝细胞内的cccDNA，故需长期服用以取得持久效果。拉米夫定治疗慢性乙型肝炎及HBV相关的肝脏疾病已经积累了较丰富的经验，在控制病情进展、改善预后等方面效果明确，但其长期治疗所致的耐药性变异发生率高，对部分患者效果不佳。拉米夫定对儿童患者是安全有效的，并且能够稳定或改善失代偿期肝硬化患者的肝功能，从而排除或推迟肝移植的需要。拉米夫定的主要优点是使用方便，耐受性较好，但持久应答率低，长期治疗耐药变异的危险性明显升高。

　　阿德福韦酯

　　它是5′-单磷酸脱氧阿糖腺苷的无环类似物，可抑制HBV DNA逆转录及病毒复制过程。阿德福韦酯的主要优点是对拉米夫定耐药性变异有抗病毒活性，耐药性变异率低，但其抗病毒作用较拉米夫定弱，起效慢，建议对拉米夫定耐药患者加用而不是换用阿德福韦酯治疗。对于失代偿期肝硬化初治患者可选择拉米夫定和阿德福韦酯联合治疗，以降低耐药发生的危险性，并能够迅速地抑制病毒复制。阿德福韦酯有潜在肾毒性，每3个月监测1次血清肌酐水平对可能发生肾功能不全的患者以及接受阿德福韦酯治疗超过1年的患者是很有必要的。

　　恩替卡韦

　　选择性的抑制HBV DNA聚合酶，对病毒DNA复制的起始、逆转录负链及正链的延长均有作用。恩替卡韦（0.5mg/d）对病毒抑制作用优于拉米夫定。恩替卡韦对线粒体无毒性，是目前作用最强、相对安全的抗病毒药。恩替卡韦作用强而持久，长期应用耐药的发生率极低。但是费用相对较拉米夫定和阿德福韦酯高，恩替卡韦治疗期间不良事件的发生率和拉米夫定相似。迄今还未发现接受恩替卡韦或拉米夫定治疗的患者在原发性肝细胞癌或其他肿瘤的发病率方面有何不同。

　　替比夫定

　　左旋核苷是自然核苷的左旋异构体，所有左旋核苷都具有强力的特异性抑制嗜肝病毒作用。替比夫定对HBV复制的抑制作用强于拉米夫定。研究者认为，无论是治疗HBeAg阳性还是HBeAg阴性慢性乙型肝炎，1年时替比夫定疗效优于拉米夫定，治疗失败比例小，耐药性发生少。替比夫定的耐受性良好，其安全性与拉米夫定相当。虽然替比夫定耐药率低于拉米夫定耐药，但是在持续治疗1年后，其耐药率呈指数级增长。该药物治疗HBeAg阳性患者发生HBeAg/抗-HBe血清学转换的比例较高，高于前三种药物。目前该药物上市时间尚短，抗病毒作用、耐药率、长期疗效和安全性都有待进一步证实。

　　现今使用的慢性乙型肝炎治疗方法并不能根除HBV，而且长期疗效尚不能达到治愈的理想终点。因此，在实施治疗前应综合考虑患者的年龄、肝病的严重程度、产生应答的可能性以及潜在的不良反应。对于尚没有抗病毒治疗指征的乙型肝炎患者，需进行检测和随访，对于符合抗病毒治疗的患者应尽早治疗。在决定选择何种抗病毒药物作为一线治疗药物时需要考虑的问题包括：治疗方案的安全性和有效性、病毒产生耐药性的风险、治疗费用以及患者的偏好等，对育龄期妇女还应考虑到她们何时以及是否打算妊娠。对于代偿期的初治患者，并没有显示干扰素和核苷（酸）类哪种更优越，两者目前都是推荐使用的。将来，应重视开发具有不同的作用机制及靶位的药物，以及研究联用不同药物的治疗方案以期提高慢性乙型肝炎的治疗效果。