乙型肝炎和母婴安全

　　乙肝病毒能通过血液和胎盘传播，并且在孕妇分娩时从产道传播。在美国，每年大约有3500名婴儿成为乙肝病毒携带者，乙肝病毒致使婴儿肝大，产生各种不同的临床或亚临床征象，其中25％的婴儿到成年时常死于肝硬化和肝癌。

　　我国是乙型肝炎高发区，至少有5000万-6000万的女性是乙肝病毒的携带者。对怀孕妇女普查乙肝病毒指标，或孕妇主动去检查乙肝病毒指标，以检出带毒者，从而对其新生儿在诞生后24小时内马上进行疫苗和高价免疫球蛋白注射，1个月和6个月后再分别用乙肝疫苗加强注射，至少可以使80％-90％以上的婴儿产生对乙型肝炎的免疫。所以孕妇普查乙肝病毒指标有利于优生优育，有造福后代的意义。

　　在慢性HBV携带者中至少有1/3是通过母婴传播而造成的，目前母婴传播是HBV最主要的传播途径。我国目前育龄妇女HBV感染率仍高达8.16％(普通人群为7.18％)，约有170万人。乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)阳性孕妇，其所生新生儿40％左右可被感染，若HBsAg、乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)均阳性，其所生新生儿感染HBV的机会可达90％以上。

　　反之，如乙型肝炎病毒e抗体(抗-HBe)阳性、HBsAg阴性、HBVDNA阴性或低水平、HBsAg低滴度，新生儿被感染的机会相对少，约为10％～15％。

　　HBV母婴传播的途径：

　　1、宫内感染，约占10％。HBV可以通过胎盘屏障引起胎儿宫内感染，对引产胎儿肝脏或血液的HBV感染标志物检出率可达40％;

　　2、产时传播，约占80％。分娩时经产道新生儿接触或吸吞入含HBV的血液、羊水或分泌物等所致;

　　:3、产后传播，约占10％。出生后通过接触母亲唾液、母乳喂养和其他生活上的密切接触而传播。

　　孕妇HBsAg阳性时，无论其HBVDNA水平高低，甚至是“阴性”，其新生儿如不采取免疫预防，均有感染的可能性。通过母婴传播途径感染HBV的新生儿，大约90％～95％会发展为慢性肝炎，其中20％～25％的患者将进展为肝硬化，甚至肝癌。所以母婴传播的阻断意义十分重大。

　　妊娠与乙肝相互影响

　　妊娠可加重肝脏负担：妊娠期母体发生一系列生理变化，肝脏血流量在正常人，占心脏排血量35％，妊娠后全身其他地方血流量增加，肝脏血流量降到28％。又如新陈代谢旺盛、营养消耗增加;妊娠期母体产生大量的性激素需要在肝脏内代谢、灭活，胎儿的代谢和解毒作用也要依靠母体肝脏完成，这些均加重了肝脏负担。

　　肝炎影响妊娠：慢性HBV感染对妊娠可产生不利影响。可增加妊娠糖尿病、产前出血、先兆早产的发生，使胎儿Apgar评分降低。若肝功能严重异常，容易发生产后出血，增加感染机会，容易发生早产、死胎、新生儿窒息等。

　　妊娠乙肝感染处理

　　1、未怀孕的育龄期慢性乙型肝炎患者，有抗病毒指征者应积极抗病毒治疗，并且在治疗期间应采取可靠措施避孕使HBV载量降低、肝功能正常后再怀孕。

　　2、慢性HBV感染者妇女计划妊娠前，最好由感染科或肝病科专科医师评估肝脏功能。肝功能始终正常的HBV感染者可正常妊娠;肝功能异常者，如果经治疗后恢复正常，且停药后6个月以上复查正常则可妊娠。

　　3、慢性乙型肝炎患者口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，应在妊娠期间全程定期监测肝功能、HBV

　　DNA水平，评估母体肝脏情况，在充分告知风险、权衡利弊的情况下，治疗可继续。一项研究显示：有38例慢性乙型肝炎妇女在服用拉米夫定过程中意外怀孕，她们在整个孕期服用拉米夫定，孩子出生后未发现任何并发症，无任何胎儿损伤及母婴传播病例出现。

　　所以，建议目前服用拉米夫定的女性意外怀孕时，可以不停药。目前尚不推荐HBV感染的孕妇(包括HBeAg阳性)单纯为了预防母婴传播而常规应用核苷(酸)类似物。

　　4、妊娠后发现感染了HBV，诊断慢性乙型肝炎者，一般不进行抗病毒治疗，以尽量减少治疗药物对胎儿的暴露。但对肝功能异常、HBVDNA水平高，建议在妊娠28～32周后开始抗病毒治疗，持续到分娩，或至产后4周再根据病情决定是否继续抗病毒治疗。

　　5、妊娠期抗病毒药物的选择：由于普通干扰素和长效干扰素有增殖抑制作用，因此，此类药物禁止使用于妊娠期。根据现有的循证医学安全性证据，推荐选择拉米夫定、替比夫定、替诺福韦这三种核苷类药物之―。

　　减少新生儿感染HBV的关键点

　　降低宫内感染率及增强新生儿对HBV的免疫力是阻断母婴传播的关键。孕妇早期检测、诊断、治疗多种措施联合阻断感染途径，是减少新生儿感染HBV的关键。

　　1、目前不主张对孕妇HBeAg阳性者均进行常规抗病毒治疗，以作为减少母婴传播的手段。

　　2、母婴传播，产时传播约占80％，有研究提出，对慢性HBV感染者孕妇，分娩时用剖宫产，以减少分娩时新生儿经产道接触或吸吞入含HBV的血液、羊水或分泌物。但多数研究显示：剖宫产不能减少HBV母婴传播，临床工作中，不建议为阻断HBV母婴传播而选择剖宫产。

　　3、有学者提出，HBV感染孕妇在孕晚期应用乙型肝炎高价免疫球蛋白(HBIG)2～3次，可预防胎儿的宫内感染，但多数研究显示：孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用。因此，对HBV感染孕妇在孕晚期不必应用HBIG。

　　4、孕妇HBsAg阳性时，无论HBeAg是阳性还是阴性，HBVDNA水平高或低，新生儿必须及时注射HBIG和全程接种乙型肝炎疫苗(0、1、6个月3针方案)。HBIG需要在出生后12小时内使用(越早越好)，剂量大于100单位，肌内注射后15～30分钟开始发挥作用，保护性抗-HBs至少可以维持42～63天，此时体内已主动产生抗-HBs，故无需第2次注射HBIG。

　　当前即使采取公认的母婴联合阻断措施使保护率达80％～95％，但仍有10％的新生儿阻断失败。

　　产后将会面临两大问题。其一是产后母体是否继续抗病毒治疗?产后停用核苷类药物治疗可能会导致肝炎病毒反弹，因此，应该在产后继续密切监测HBVDNA水平，根据具体情况决定抗病毒药治疗是否继续。其二是产后可否给新生儿哺乳?

　　一般来说，如果产妇没有抗病毒治疗，新生儿已经及时接受主动和被动免疫预防，母乳喂养不会增加新生儿感染HBV的危险;如果产妇已接受了抗病毒治疗，则需谨慎决定是否哺乳，因为这些药物在哺乳期暴露对新生儿的安全性尚未得到证实。