原发性中枢神经系统血管炎( primaryangiitis of thecentral nervous system，PACNS)是一种罕见、病因尚不明确的血管性炎，主要累及软脑膜和脑实质中的小动脉血管，而无其他系统的炎症性疾病。临床上主要表现为头痛、精神混乱、认知功能障碍等，缺乏特异性。目前，临床上对PACNS的诊断主要依靠患者的临床表现、影像学检查和病理学改变特点等进行综合分析，但明确诊断较为困难。本文通过对原发性中枢神经系统血管炎来源及流行病学、病因及发病机制、临床表现、影像学检查、实验室检查及诊断和治疗特点作一简要综述。

　　1、来源及流行病学

　　PACNS最早于1959年由 Crav iot等首次提出，又被称为“肉芽肿性血管炎 ( g ranulomatous angiitis of the central nervous system, GACNS )”，1983 年采用了“孤立性中枢神经系统血管炎 ( isolated angiiltis of the CNS，IAC )”一词，但有些患者有不同程度的颅外血管炎症，而IAC则显得太局限，故Lie[1]认为PACNS更为合适, 既反映了病变的解剖部位和临床特征, 又不受组织特征的限制。至1986年，英文文献中仅报道46例PACNS。而后Watts进行十年的流行病学调查, 在2000年评估了英国PACNS的发病率为19、8/ l,000,000,与Scott于1982年估计的10/1,000,000发病率相比有升高趋势，但这并不一定代表发病率增加了，或许是由于诊断水平提高的结果。目前，对神经系统病变而病因不明确的患者，血管炎的考虑在增加，从而使它的诊断变得更重要。

　　2、病因、发病机制及病理生理改变

　　除极少数病例与微生物的直接感染有关外，多数PACNS可能由微生物原或非微生物原性免疫复合物所诱发的自身免疫异常导致。常见致病原包括梅毒、细菌、真菌和病毒等。梅毒是最常见的感染性血管炎的致病原，结核感染可以导致40 ％ 的深穿动脉发生血管炎症，毛霉菌和放线菌易侵犯血管导致血管炎，带状疱疹出现后几个月可以在血管内皮细胞内发现病毒颗粒。PACNS发病机制目前尚不明确。Kelley认为可能是感染对血管造成的直接损害，也可以是免疫复合物沉积，自身抗体、细胞介导的免疫反应。诱发因素可能是超敏反应体质，在一定的个体中可能存在基因遗传缺陷，免疫系统特殊抗原暴露导致了罹患血管炎的高风险。PACNS的病理生理学改变主要表现为：1、透壁性血管炎症，累及软脑膜和实质血管；2、小到中等大小的血管均能受累；3、病理类型可多种多样：血管肉芽肿性炎症，淋巴细胞浸润性炎症，急性坏死性炎症。由于激发炎症细胞的最初机制仍不明确，但最终均可引起受累血管的闭塞、血栓的形成，导致受累血管区域的缺血和梗死。

　　3、临床表现

　　PACNS可以发生在任何年龄，在4 0 ~ 6 0岁表现突出。有文献报道年龄小于50岁的脑血管病人中有3~ 5 ％ 是由本病造成的。男性发病率高于女性(男性66％ ,女性34 ％ )，大脑是最常累及的部位 ( 95％ )，依次为脑桥或中脑 ( 32 ％ )，小脑( 18 ％ )及脊髓(16 ％ )。PACNS临床症状复杂，头痛是最常见的症状, 合并有局灶性和弥漫性的神经损害[8]，其次为癫痫、痴呆、脊髓病变，极少数会出现神经根病变。局灶性症状包括短暂或持续的偏身轻瘫、感觉缺失、运动性共济失调、癫痫、颅神经损害; 弥漫性症状有头痛、认知减退、精神错乱、意识水平波动、昏睡和抑郁。既可表现为卒中、头痛等急性发病过程，也可表现为慢性脑膜炎综合征样病程。目前，临床上根据病理类型对PACNS进行分类，主要为三种类型：

　　1、GACNS(Granulomatous angiitis of the CNS)：这种类型中病理上是以典型的肉芽肿性血管炎为特征；

　　2、BACNS（Benign angiopathy of the CNS）：它是一种以血管造影为诊断依据，具有可预测的更良性预后的而无需加强治疗的亚型；

　　3、不典型的PACNS：指不符合GACNS或BACNS的诊断标准，但血管造影或组织病理证实为PACNS。

　　这三种不同类型的PACNS具有各自的特征。其中CNS肉芽肿性血管炎(GACNS)约占PACNS的20％，以男性多见，任何年龄都可发生。前驱期较长，很少急性发病。最常见的症状是头痛和精神状态改变，短暂脑缺血发作、中风、癫痫、共济失调、视觉改变、失语等也是它的临床表现特点。而CNS良性血管病变（BACNS）约占PACNS的20％，以女性多见。常急性起病，头痛或神经系统表现为主要症状。血管造影可见100％异常，MRI有77％异常，CSF正常或轻度异常。若治疗后进行血管造影随访，可完全或接近完全的恢复。Hajj-Ali等报道了16例BACNS，结果显示平均年龄40岁，男女比为1：4.3，头痛为主要症状，CSF正常或轻度异常。DSA示两侧多个不菲血管对称性狭窄，常伴狭窄后扩张。临床预后较好，但血管病变的病因仍不明确，可为真正的血管炎症，也可是可复性的血管闭塞或血管痉挛。最后，不典型的PACNS，该类患者主要发生在如脊髓等部位，临床上可以有GACNS样表现，但CNS活检无肉芽肿性特征。可具有异常的CSF发现，但排除BACNS诊断的患者。

　　4、影像学检查

　　CT与MRI作为一类非创伤性检查对诊断有一定的帮助, 但其异常改变亦缺乏特异性。MRI较CT更为敏感，其最常见的表现是广泛的皮层和白质的损害，可双侧发病，伴有大小不等的出血灶；病灶强化表现多样，可为不规则条纹状、带状或弥漫脑实质血管强化，部分随访病例出现新病灶，而既往存在的病灶可以缩小或者消失。脑血管造影是PACNS的一个主要诊断手段，约60％的患者出现异常改变，主要表现为多发性的血管交替狭窄和扩张，也可表现为动脉的串珠样改变和动脉瘤形成。经颅多普勒可检测近端大血管异常。因此，对于累及近端血管的 PACNS者的预后及随访工作有所帮助。MRA可发现血管的异常改变，但对于较小直径的受累颅内血管不能显示。因此，不能替代传统的脑血管造影。1988年，Calabrese和mallek对PCNSV的诊断提出了诊断标准：1、无法用其他疾病解释的神经缺失症状；2、血管造影显示血管炎的特征性表现，或CNS活检显示血管炎；3、排除继发性CNS血管炎，如感染、镰状细胞贫血病、Moyamoya病、系统性血管炎、血管痉挛性偏头痛和少见的代谢性血管病变。

　　5、 实验室检查

　　一般的实验室参数对于确定自身免疫异常所导致的中枢神经系统血管炎，尚缺乏敏感性和特异性。近年发现，抗中性粒细胞抗体的检测在小血管炎的诊断中起着很重要的作用，这些自身抗体检查意义仍有待确定。在脑脊液中的检查发现：感染性血管炎患者脑脊液中可能存在微生物以及脑脊液内细胞的异常增多，结核性血管炎可表现为低糖和低氯，梅毒性血管炎常常出现梅毒相关抗体或抗原的阳性发现。自身免疫性血管炎脑脊液检查没有特殊改变，最常见的改变是脑脊液蛋白轻度升高，伴轻度淋巴细胞反应或出现中性白细胞、寡克隆区带阳性，但临床脑部炎性病变的脑脊液中均可见到寡克隆区带阳性，此点对诊断缺乏特异性。Benseler等对62例儿童PACNS的实验室检查表明，血沉升高者占51％，C-反应蛋白升高者约74％，lgG升高者约35％，CSF异常率约39％，也可表现为白细胞计数和蛋白含量升高。

　　6、诊断及治疗

　　PACNS的诊断非常困难，主要依靠患者的临床表现、影像学检查结果和病理改变特点，对于临床出现不能解释的头痛、多发且不符合血管分布的卒中病灶、慢性血管炎和青年人出现的中风应当考虑到此病的可能。虽然影像学检查也具有重要意义，但诊断的金标准仍是病理检查。目前，对PACNS的诊断标准为：①临床症状主要为头痛和多灶性神经系统障碍, 症状至少持续6个月以上或首发症状非常严重。②血管造影可发现多发的动脉节段性狭窄。③排除系统性炎症或感染性疾病。④软脑膜或脑实质活检证实为血管炎性改变，无微生物感染、动脉粥样硬化和肿瘤的证据。

　　对感染导致的 PACNS 必须在明确诊断后采取相应的抗微生物药物治疗。自身免疫性血管炎的治疗首选联合应用皮质激素和免疫抑制剂，但是在药物剂量以及疗程长短方面目前没有统一的标准。目前，大多数研究者认为对急性局灶性神经系统损害，如果脑脊液检查正常，依靠血管造影诊断的血管炎患者可短期 ( 3~6周 )大剂量皮质激素联合应用钙离子拮抗剂，对于严重的或进展迅速或单用皮质类固醇不能控制病情的，联合疗法是一种切实可行的措施, 治疗时间通常维持在症状缓解6~12个月后，巩固疗效需间断静脉给药 2~6个月。此病的预后较差，若不积极治疗，病情可进行加重，甚至死亡。