一、概述

　　生殖器疱疹(Genital Herpes，GH)是由单纯疱疹病毒(HSV)感染泌尿生殖器及肛周皮肤黏膜而引起的一种慢性、复发性、难治愈的STD，好发于中青年人，主要通过性接触传播，也可通过母婴传播，其它途径传播较为少见。

　　二、病原学

　　HSV属于疱疹病毒科，这个科有100个以上成员，是一群中等大小的双链DNA病毒。根据其理化性质，可将疱疹病毒分为α、β和γ三个亚科，HSV属于α疱疹病毒亚科，直径150～200nm,内含一个直径75nm的双链DNA核，外面包绕一层直径100～150nm、由162个多肽构成的的核衣壳，衣壳外是脂质被膜，其中含有多种病毒特异性糖蛋白，包括gB、gC、gD和gG。

　　这些糖蛋白是诱导中和抗体和细胞免疫反应的抗原。HSV1和HSV2相关糖蛋白中除HSV1gG和HSV2gG分别具有特异性抗原决定簇外，其它结构基本相似;但HSV1和HSV2在生物学、自然病史及免疫反应等方面具有明显差异。

　　HSV-II是生殖器疱疹的主要病原体，人类是疱疹病毒的唯一宿主，离开人体病毒即死亡，乙醚、紫外线及一般消毒剂均可使之灭活。

　　HSV的电镜照片

　　三、发病机制

　　HSV1经唾液传染，主要引起口面疱疹，感染后病毒潜伏于三叉神经根和颈上神经节内;HSV2主要通过性接触传染，在性接触过程中，病毒随体液经破损的粘膜或皮肤侵入上皮细胞内并进行复制，导致宿主细胞破裂死亡、引起炎症及免疫反应。皮损消退时，病毒沿神经轴索进入神经节，潜伏于骶神经根区。

　　当机体免疫功能下降或受到某些因素刺激时，如月经来潮、烈日暴晒、房事频繁、感昌、劳累或使用免疫抑制剂等均可诱发HSV的增殖，病毒从潜伏感染的后根神经节中释放出来，主要侵犯邻近的外胚层来源的组织，包括皮肤、粘膜及神经组织，引起皮肤、粘膜和神经组织的感染，导致临床或亚临床的表现。

　　四、生殖器疱疹的组织病理

　　表皮内水疱，系细胞的气球变性及网状变性所导致，疱内可见棘层松解细胞及多核上皮巨细胞。真皮乳头水肿，可见血管外红细胞，真皮内程度不等的炎症细胞浸润，有嗜中性白细胞、淋巴细胞等。

　　五、临床表现

　　生殖器疱疹的主要症状一般在感染后4～5日开始发病，临场症状表现为外阴患部先有灼热感，旋即发生成群丘疹，可为一簇或多簇，继之形成水疱。数日后演变为脓疱，破溃后形成糜烂或浅溃疡，自觉疼痛，最后结痂自愈，病程约2～3周。皮损多发于男性的包皮、龟头、冠状沟和阴茎等处，偶见于尿道口;女性则多见于大小阴唇、阴蒂、阴阜、子宫颈等处，亦见于尿道口。原发性生殖器疱疹，往往伴有全身不适，低热、头痛等全身症状，局部淋巴结肿大。

　　生殖器疱疹临床表现多样，临床上分为原发性、复发性和亚临床三型生殖器疱疹。其它感染包括孕妇生殖器疱疹、亚临床感染及新生儿疱疹病毒感染等。临床表现的轻重及复发频率受病毒型别和宿主免疫状态等因素的影响。

　　 (一)原发性生殖器疱疹：潜伏期3日～14日，临床表现为外生殖器或肛门周围有群簇或散在的小水疱，2日～4日破溃形成糜烂或溃疡，自觉疼痛，最后结痂自愈，病程2周～3周。皮损多发于男性包皮龟头冠状沟和阴茎等处;女性多见于大小阴唇、阴阜、阴蒂、子宫等处。常伴腹股沟淋巴结肿大、压痛、发热、头痛、乏力等全身症状。

　　(二)复发性生殖器疱疹：原发性生殖器疱疹皮损消退后1月～4月以内复发，复发感染一般常发生在原来部位，复发性生殖器疱疹较原发性生殖器疱疹的全身症状及皮损轻、病程短，出疹前患者常有前驱症状如局部的烧灼感、针刺感或感觉异常。

　　表现为外生殖器或肛门周围群簇小水疱，破溃形成糜烂或浅溃疡，自觉症状轻，病程7日～10日自愈。间隔2周～3周或月余后再发，感染一年后反复发作。男性同性恋者可出现肛门直肠HSV-II感染，临床上表现为肛门直肠疼痛、便秘、分泌物增加、里急后重、肛周可有疱疹性溃疡，乙状结肠镜检可见直肠下段粘膜充血、出血和溃疡。

　　(三)亚临床型生殖器疱疹：即无症状型生殖器疱疹，一般50％ HSV-Ⅰ和70％～80％HSV-II感染在临床上无症状。并非亚临床型真正无症状，而是皮疹不典型，对生殖器部位轻微细小裂隙、溃疡缺乏认识而忽略，成为无症状的HSV携带者。亚临床型生殖器疱疹是本病的主要传染源，潜伏的HSV-II较潜伏的HSV-Ⅰ更易被激发致病。

　　(四)其它感染

　　1、孕妇生殖器疱疹

　　孕妇感染HSV病情较为严重，除了发生皮肤及粘膜损害外，容易发生内脏器官播散性感染，如肝炎及肺炎等;而且对胎儿也有一定影响。原发性生殖器疱疹的孕妇其胎儿的感染率在20％~50％;复发性生殖器疱疹的孕妇血中有中和抗体，宫内感染率较低，约0~8％。妊娠早期感染HSV可引起流产、死产、死胎及早产;经产道及羊膜早破的感染可引起新生儿疱疹病毒感染。

　　2、新生儿疱疹病毒感染

　　多见于早产儿，其皮肤、粘膜及内脏器官均可受累;若累及中枢神经系统，则会发生小脑儿、脑水肿及脑炎;若不及时治疗，死亡率高达50％，后遗症严重。

　　 六、诊断

　　  1、有不洁性交史或配偶感染史。

　　  2、原发性、复发性、亚临床型生殖器疱疹的临床表现。

　　要进一步确诊则需做如下检查 ：

　　 1、细胞学检查(Tzank涂片)

　　 2、病毒抗原检测

　      3、病毒培养

　　1、细胞学检查(Tzank涂片)

　　取一消毒的载玻片做疱底印片，以Wright染色或Giemsa染色后镜检，在显微镜下见到具有特征性的多核巨细胞或核内包涵体者可确诊。

　　2、病毒抗原检测

　　从皮损处采集标本，以单克隆抗体直接免疫荧光法或酶联免疫吸附法(ELISA)检测单纯疱疹病毒抗原，阳性者可确诊。

　　3、病毒培养

　　从皮损处采集标本作病毒培养，发现有单纯疱疹病毒和细胞病变者可确诊。

　　七、鉴别诊断

　　1、接触性皮炎

　　2、白塞病

　　3、硬下疳

　　4、软下疳

　　5、肛周带状疱疹

　　1、接触性皮炎：

　　有接触过敏物史，无不洁性交史。在接触部位发生红肿、丘疹、丘疱疹、水疱、甚至大疱和糜烂，一般除去病因，处理得当，1周～2周可痊愈，脱离过敏原不再复发。

　　3、白塞病：

　　外生殖器可出现深在性溃疡，疼痛明显，愈后留有瘢痕，还伴有口腔溃疡、眼部病变、关节症状或小腿结节性红斑。

　　4、硬下疳

　　(1)多在不洁性交后2~3周发病;

　　(2)不痛不痒;

　　(3)早期损害为红色或暗红色丘疹，以后破溃形成硬结性溃疡，基底硬如软骨;

　　(4)男性好发于冠状沟、龟头、包皮内板及包皮系带;女性常累及阴唇、阴蒂及尿道口;

　　(5)损害基底或边缘渗出液能检出梅毒螺旋体。

　　5、软下疳

　　(1)常在不洁性交后1~6天发病;

　　(2)自觉患处有不同程度的疼痛;

　　(3)早期损害为疼痛性红色斑丘疹、丘疹或小脓疱，以后破溃形成疼痛性浅表性溃疡，基底软，触之易出血;

　　(4)男性好发于冠状沟、阴茎体、包皮内板及包皮系带;女性多见于阴唇、阴唇系带及肛门;

　　(5)溃疡灶基底或边缘渗出液能检出杜克雷嗜血杆菌。

　　6、肛周带状疱疹

　　由水痘-带状疱疹病毒所致，一般先有前驱症状，在生殖器部位发生集簇性水疱，伴局部烧灼及神经痛，多侵犯单侧神经，水疱可糜烂结痂，愈后极少复发。无不洁性交史。

　　八、治疗

　　(一)治疗原则

　　1、及时足量使用抗病毒药物以减轻症状、缩短病程和控制疱疹的传染与复发;

　　2、保持创面清洁干燥、防治继发感染;

　　3、增强机体免疫力以减少和预防复发;

　　解痉止痛。

　　4、应注意休息，避免饮酒喝过渡性生活;出现临床症状时避免性生活。

　　(二)治疗方案

　　1、系统抗病毒疗法

　　(1)原发性生殖器疱疹

　　可采用如下方案之一治疗：

　　① 阿昔洛韦：口服，每次200mg，每日5次，或每 次400mg，每日3次，连服7~10天;

　　② 伐昔洛韦：口服，每次300mg，每日2次，连服7~10天;

　　③ 泛昔洛韦：口服，每次250mg，每日3次，连服7~10天。

　　(2)复发性生殖器疱疹

　　最好在出现前驱症状或损害出现24小时内采用如下方案之一治疗：

　　①阿昔洛韦：口服，每次200mg，每日5次，或每次400mg，每日3次，连服5天;

　　②伐昔洛韦：口服，每次300mg，每日2次，连服5天;

　　③泛昔洛韦：口服，每次250mg，每日3次，连服5天。

　　(3)频发性生殖器疱疹(一年内复发6次以上)

　　①阿昔洛韦：口服，每次400mg，每日2次，一般连服4个月至半年;

　　②伐昔洛韦：口服，每次300mg，每日1次，一般连服4个月至半年;

　　③泛昔洛韦：口服，每次125~250mg，每日2次，一般连服4个月至半年。

　　(4)重症感染

　　指原发症状严重或皮损泛发者，可采用如下方案之一治疗：

　　① 阿昔洛韦：每次每公斤体重5~10 mg，静脉滴注，每8小时一次，连用5~7日或直至临床症状消退;

　　② 更昔洛韦：每次每公斤体重5 mg，静脉滴注，每日一次，连用5~7日或直至临床症状消退。

　　2、局部疗法

　　(1) 保持创面清洁干燥、预防继发感染：

　　可用生理盐水或3％硼酸水湿敷，每次15 ~ 30分钟，每日2 ~ 3次;避免擦破疱壁;若疱壁已破，应涂以抗菌素软膏或霜剂。

　　(2) 局部抗病毒疗法：

　　可外涂3％ ~ 5％阿昔洛韦霜、1％喷昔洛韦乳膏或酞丁胺霜，每日2 ~ 3次，直至水疱消失。

　　(3) 解痉止痛

　　原发性生殖器疱疹患处疼痛明显者，可外涂2％利多卡因凝胶或5％利多卡因软膏。

　　3、免疫增强疗法

　　复发性生殖器疱疹可采用如下方案治疗以减少复发次数或预防复发。

　　(1)左旋咪唑：口服，每次50 mg，每日3次，每1 ~ 2周连服3天;外周血白细胞总数低于40000/L者禁用;

　　(2)胸腺因子D：每次肌注10 mg，隔日一次，1 ~ 3个月为一疗程;

　　(3)卡介菌多糖核酸注射液：每次肌注1mg，隔日一次，1个月为一疗程;

　　(4)多抗甲素注射液：每次肌注5 mg，隔日一次，1个月为一疗程。

　　九、治疗期间注意事项

　　1、患者应该检查有没有其他局部的感染。

　　2、治疗期间患者应该注意休息。尤其是要注意精神放松，避免过度紧张、疲惫、避免劳累、加强营养。

　　3、患者的生活用品要单独使用。患者的生活用品，尤其是毛巾、盆等都应该单独使用，与此同时做好消毒处理，以防传染。

　　4、在治疗期间禁欲。患有生殖器疱疹的人在疱疹没有完全消退的时候禁止过性生活，以防加重病情，如果是经过治疗，疱疹的症状消退达到一个月之久，过性生活的时候就应该使用避孕套预防传染。

　　幻灯片45

　　5、患者应该检查自身是不是还有其他性病。对于患有生殖器疱疹的人，就应该有必要进行其他性病的检查，若是不注意其他性病的存在，这些疾病往往就会使疱疹疾病复发的机会增大。

　　6、患者应该留意性伴侣或配偶的有关情况。必要的时候性伴侣或者配偶也应该一同去医院检查是不是也患有该病，进行全面的检查，一旦发现就应该进行相应的治疗，以防交叉感染。

　　7、应该对患者有一个全身状况的了解。应进一步检查患者是不是具有其他疾病，如果是有其他疾病，就应该积极治疗，避免治疗的时候用药诱发其他疾病的药物反映。

　　8、患者保持局部清洁卫生、干净、干燥。患者应该勤洗病变局部，保持局部干净、干燥，局部可用热水坐浴或浸泡。患者的内裤应该宽松、透风(透气)性良好。

　　十、管理和预防

　　(一) 管理

　　首次诊断为生殖器疱疹的病例应进行疫情报告。

　　(二)预防

　　1、严格遵守一夫一妻制，不搞婚外恋，反对卖淫嫖娼;

　　2、发作期禁止性生活，缓解期尚未确认已治愈之前要进行 性生活者应合理使用避孕套，以减少传染的机会;

　　3、频繁复发的病例，在前驱症状出现时口服阿昔洛韦、伐昔洛韦或泛昔洛韦可减轻病情或防止复发

　　4 、性伴同治，性伴一方患有生殖疱疹，应动员另一方及时进行检查，有临床或亚临床感染的表现者，应同时治疗。

　　生殖器疱疹治疗的研究进展

　　一、基因吞噬免疫增强疗法

　　l 治疗通过以下步骤达到效果：第一步强效杀菌。“基因吞噬免疫增强疗法”系列药物独有的药物因子有超强的渗透作用，直达病灶，快速准确地识别病菌，采用国际先进的基因技术，使药物迅速达到有效的治疗浓度，对潜伏在血液、皮肤基底层、生发层细胞和神经节内的病菌彻底杀灭; 第二步全面排毒。通过新陈代谢排出病毒及DNA残片，防止残片重组;

　　第三步系统修复。“基因吞噬免疫增强疗法”系促进药物中富有的粘膜修复因子快速修复病变的组织和受损细胞，消除代谢障碍，纠正免疫缺陷，彻底恢复机体功能; 第四步激活免疫。刺激机体免疫机制产生保护性免疫，防止病毒再感染，彻底杜绝湿疣、疱疹病毒复发。基因吞噬免疫增强疗法四维一体，系统全面杀灭病毒、疗程短见效快、杜绝复发。

　　正二十二醇　是一广谱抗病毒药物,主要通过改变宿主细胞膜的脂质组成、抑制病毒包膜与宿主细胞膜的融合发挥作用,病毒产生耐药的可能性极小,且该药不影响DNA 的合成,没有潜在的致畸和致突变作用,因此在抗病毒领域具有广阔的应用前景。 抗病毒药物能缩短GH病程,减少病毒排放,促进皮损愈合,抑制疱疹复发,但并不能防止潜伏感染的建立或改变复发频率与特点。对于HSV 感染的复发问题,尚无有效办法。使用ACV、FCV及VCV长期抑制疗法可取得较好的近期疗效,但对停药后疾病的复发是否有影响有待进一步评价。

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　　目前普遍认为，生殖器疱疹有易反复发作，不易治愈的倾向与患者细胞免疫功能紊乱有关。近年来对生殖器疱疹的细胞免疫研究进展相当迅速，由于发病与复发和机体的细胞免疫功能低下有关，因此多年来的治疗多以抗病毒和免疫调节为主。最初的免疫疗法主要是应用非特异性的免疫调节药如左旋咪唑、转移因子、胸腺肽、聚肌胞等，近年来，随着对患者细胞免疫功能低下机制的深入了解及基因工程技术的发展，不断有新的免疫调节剂开始应用于生殖器疱疹的治疗。

　　但无论是非特异性的免疫调节药还是新的免疫调节药都无法控制其发生和复发，因此研制疱疹病毒疫苗已成为预防生殖器疱疹感染的关键，并成为近年研究的热点。随着基因工程技术的发展，HSV疫苗也从最初的灭活病毒疫苗研究进入到基因工程疫苗时代。目前，研究较多的有活载体疫苗、减毒活疫苗、复制受限疫苗、DISC疫苗、亚单位疫苗、DNA疫苗等，这些疫苗虽免疫动物效果不错，但临床试验并不尽如人意，

　　由于感染是一个复杂的过程，目前所获得的疫苗HSV并不能完全阻止感染，但可能减少疾病的发生，降低传染性，大量实验表明，抗HSV感染需要机体的体液免疫、细胞免疫参与，复制受限疫苗和DNA疫苗较其他疫苗更有优势，随着基因工程技术的不断发展，加之DNA的易操作性，DNA疫苗可能将具有更广阔的应用前景。