多发性、鹿角形、蹄铁形肾、孤立肾和大于2.5cm肾结石均属于复杂性肾结石，传统的开放手术创伤较大、易引起肾实质萎缩，体外冲击波碎石(ESWL)需多次碎石，若形成石街，对肾功能影响极大。随着经皮肾镜碎石术的不断完善和新的碎石清石设备的问世，经皮肾镜碎石术已成为治疗复杂性肾结石的成熟术式，且具有清石率高、创伤小、恢复快的优势。

　　2008年12月～2010年9月,我院采用B超引导下经皮肾镜气压弹道超声联合碎石清石系统(EMSⅢ代)治疗复杂性肾结石60例(67侧),效果满意,现报告如下：

　　1、资料与方法：

　　1.1 临床资料：

　　本组60例(67侧)患者，男39例(44侧)女21例(23侧)，年龄17-68岁，平均年龄38岁，其中鹿角状结石18例，多发性肾结石42例，结石直径2.6～3.7cm，血肌酐升高者12例，最高达302umol/L;尿常规检查 WBC>10个/uL45例，中段尿培养有细菌生长37例，结石梗阻性脓肾6例。既往有肾结石手术史10例,有ESWL史7例，合并糖尿病者7例，高血压者15例。B超或CT提示肾脏中重度积水、皮质变薄39侧，肾脏轻度积水28侧。

　　1.2 治疗方法：

　　全麻，首先取截石位，膀胱镜或输尿管镜下逆行置入F6输尿管导管于患侧肾盂内，预留作肾穿刺或扩张过程中推注生理盐水(用于肾积水程度轻时)，必要时推注亚甲蓝(以明确穿刺针进入集合系统)。

　　改俯卧位稍垫高患侧腰部，选取患肾十一肋间或十二肋下、肩胛线至腋后线范围为穿刺部位，在超声引导下根据结石位置、积水状况选取目标盏，以18G针穿刺成功见尿液流出后，放置肾脏造瘘导丝至肾盂，拔除针鞘，固定导丝，以导丝为中心取一小皮肤切口，沿导丝使用筋膜扩张器扩至F18，置入Peel-away软鞘，F8/9.8输尿管镜沿导丝进入肾盏，确认无误后放置0.035斑马导丝作为安全导丝;

　　如能绕过结石直接置入输尿管则为最佳。再使用Amplatz扩张器沿造瘘导丝扩张至F24,放置F22-24鞘，使用EMSⅢ代气压弹道超声联合碎石清石系统进行操作。气压弹道能量设为80％-100％，频率为5-12Hz,超声能量为70％,占空比为70％。对于硬度高、体积较大的结石，可以首先使用气压弹道碎石在短时间内将结石击成较大块碎石，再使用超声探针，进一步将结石粉碎并清除;

　　而对于较小或硬度较低的结石可直接使用超声探针将结石粉碎并吸出体外;对于感染性结石则持续使用超声吸除脓液和结石表面脓苔，降低肾盂压力后再行碎石。碎石结束后检查各肾盏及肾盂输尿管连接部有无残留结石，顺行置入F6的双J管，置入F16肾造瘘管，结束手术。

　　术前根据尿常规和中段尿药敏结果使用抗生素，术后夹闭肾造瘘管24h，3d后复查X线平片，无结石残余或结石<4mm为期治疗成功，术后5-7天拔除肾造瘘管。若有单个结石残余>10mm或多个较小结石位于肾脏下盏预计排石困难者，术后第7-10天行Ⅱ期经皮肾镜取石术(PCNL)处理，<10mm的残留结石术后4-6周行eswl，术后4-10周拔除双j管。< p="">

　　2、结果

　　60例(67侧)患者均成功建立经皮肾通道，5例多发性结石患者分别建立2个皮肾通道，5例双肾结石患者同时行双侧PCNL,其余50例均为单通道取石。无中转开放病例，2例患者术中出血较多，遂留置肾造瘘管，术后对症处理后出血渐停止，7-10天后改行Ⅱ期手术，无术后迟发性大出血病例。

　　平均手术时间64(51-107)min，平均结石处理时间35(23-59)min，8侧肾脏残留结石，7-10天后行Ⅱ期PCNL或4-6周后行ESWL。Ⅰ期结石取净率88.1％(59/67)，Ⅱ期碎石取净率100％(8/8)。所有患者术中、术后均未出现感染性休克、周围脏器损伤等严重并发症，无肾动脉栓塞和肾切除病例。住院时间 8～26d，平均14d。随访1～6个月，患肾分泌排泄功能良好，中重度积水者积水改善明显，尿常规未见明显感染。

　　3、讨论

　　3.1 经皮肾通道的建立

　　3.1.1 B超引导下肾穿刺

　　建立理想的工作通道是成功碎石取石的关键步骤，穿刺入路着重考虑最接近肾脏及接近结石,并尽可能到达各个肾盏和肾盂输尿管连接部 ,以利于最大限度地取净结石并顺行放置双J 管。根据此原则我们最常利用的穿刺目标肾盏为后组中盏 ,通过后组中盏入路建立的工作通道使入路可更大范围地向上、下摆动 ,以到达更多的肾盏 ,并可处理肾盂输尿管交界梗阻、有利放置双J管。

　　但有时需根据结石位置选择穿刺上盏或下盏，穿刺上盏有刺破胸膜引起气胸的可能，故需在B超定位下选择好穿刺点，把握好穿刺角度与深度，通常进针方向与水平夹角 30°～60°，在穿刺同时助手向输尿管导管注水扩张肾盏，有尿液自穿刺鞘内溢出说明穿刺成功，若穿刺肾脏无积水或轻度积水时，可向输尿管导管内注亚甲蓝溶液，B超引导下适当调整穿刺针位置见有蓝色液体溢出时即表明穿刺成功。

　　曹国灿等通过四种穿刺方法建立经皮肾通道比较发现B超引导下手术残石率高于X线定位，其原因可能为难以利用超声行术中残石的跟踪监测。然而超声定位的优势不言而喻，能清楚显示肾实质厚度，监视穿刺针的行经路线，甚至能发现肾脏大血管从而避开大血管预防穿刺过程中出现大出血。

　　李建兴等术中通过超声确定穿刺路径，成功治疗2例位于腹侧的肾盏憩室结石的患者。本组使用定位均一次性建道成功，无肾脏周围脏器损伤等并发症。

　　3.1.2 通道扩张的注意事项

　　碎石通道的顺利建立，直接影响碎石清石的效果，因此沿导丝扩张通道也是至关重要一步。术者体会在扩张通道时导丝应伸直，右手旋转筋膜扩张器，左手固定其下端以控制扩张速度及深度，遵循“宁浅勿深”的原则，为证实筋膜扩张器顺利置入肾盏，助手在扩张过程中不断通过输尿管导管向肾盂内推注生理盐水。

　　按照逐级扩张的原则，扩张到F18时使用输尿管镜检查通道建立无误后再用Amplatz扩张器扩张至F22-24。本组中有2例患者在扩张过程中出血，使用软鞘压迫后效果不佳，遂置入造瘘管留待Ⅱ期手术，术后对症处理后出血渐停止，Ⅱ期手术效果良好。

　　3.2 气压弹道超声联合碎石的体会

　　临床研究[3]发现气压弹道联合超声碎石取石速度方面优于单纯超声，清石率及减少并发症方面联合组也具有一定的优势。EMS气压弹道超声联合碎石机结合大通道肾镜，在粉碎结石的同时将碎石吸出体外，避免了反复夹取或冲出结石的过程，降低了多次操作可能引起的不良后果，减少了患者的手术暴露时间。本组病例手术时间为64(51-107)min。

　　使用气压弹道超声联合碎石，取得了良好的碎石清石效果，减少了术中取石钳的使用次数，降低了并发症的发生率。值得一提的是本组术中发现有6例患者为结石梗阻脓肾，术中尽量使用超声探针进行操作，控制冲洗压力，在低压状况下碎石清石，术后1例出现发热，根据药敏结果使用抗生素3天后体温恢复正常。

　　因此我们认为在部分结石性脓肾患者中行I期PCNL术，术中严格控制手术时间和冲洗压力，也是一种可以尝试的治疗方法。

　　PCNL手术常见的并发症有出血、感染、上尿路梗阻及肾绞痛等，其中周围脏器损伤常与通道建立有关，在B超引导下其发生率较低。Osman[5]报道PCNL病人300例，术后32.1％继发体温升高，1例死于脓毒血症。我们在诊疗过程中体会到需重点预防的并发症是感染和出血，其中又以控制感染为最为主要，重症感染造成的后果也更为严重。

　　术者根据药敏或经验于术前常规使用3-5天抗生素，术中携带敏感抗生素于麻醉开始时静脉输注，持续时间30分钟。可有效预防术后感染的发生。术中出血常见于通道建立过程中肾脏实质出血和术中操作过程中镜体摆动造成的粘膜撕裂，常可以采用推注止血药物、暂时置入筋膜扩张器压迫等方法对症处理。

　　综上所述，经皮肾镜气压弹道超声联合碎石术治疗复杂性肾结石是一种安全有效的手术治疗方法，具有微创、清石率高，安全可靠，值得临床进一步推广。