重症支原体和难治性支原体肺炎的诊断与治疗

　　一、重症支原体肺炎的诊断：

　　在一般支原体肺炎临床表现（高热、顽固剧烈咳嗽，肺部体征少）基础上若有以下之一表现可诊断为重症支原体肺炎：（1）坏死性肺炎表现；（2）肺大叶实变伴中至大量胸腔积液；（3）影响呼吸功能或合并其他系统功能障碍；（4）合并闭塞性支气管炎；（5）合并全身炎症反应综合征；（6）起病急、症状重、肺大叶实变，对单一大环内酯类抗生素治疗反应不佳。

　　二、难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）的定义：

　　RMPP目前尚无确切定义。

　　日本学者提出的RMPP的定义：应用大环内酯类抗生素1周或以上，患儿仍表现发热，临床症状和影像学表现继续加重。

　　国内学者达成的共识：① 大环内酯类抗生素治疗效果不佳(正规应用大环内酯类抗生素1周左右，患儿病情仍未见好转)；② 患儿合并肺外多系统并发症，病情重(除严重肺部病变外还伴肺外多系统损害)；③ 病程较长(一般可>3～4周)，甚至迁延不愈，而且其中相当一部分是重症支原体肺炎。

　　三、造成肺炎支原体感染难治的原因:

　　1、肺炎支原体肺炎的发病机制中细胞免疫反应是很重要的一个因素，其中有TNF-α、IFN-β、IL-4、IL-6、IL-8等多种细胞因子参与。这些细胞因子可以加重疾病的发生和发展，引起机体进一步损害。

　　2、支原体的耐药。其耐药机制包括基因突变、大环内酯类外排基因（mef）的存在。

　　3、混合感染因素。

　　四、MP感染的实验室检查：

　　1、MP－Ab-IgM：确诊MP急性感染：双份血清(间隔2周)恢复期抗体滴度上升4倍或下降至原来的1／4或MP-IgM抗体滴度持续>1：160；MP-Ab- IgG检测可作回顾性诊断，无早期诊断价值。

　　2、MP的分离培养是诊断MP感染的最可靠方法，但国内阳性率低。

　　3、PCR技术具有高度特异性和一定的敏感性，发病1-2天内可以确诊，与MP－Ab-IgM同时检测可提高阳性检出率。

　　五、重症支原体和RMPP的治疗：

　　1、抗生素的联合应用：

　　①由于红霉素血药浓度高，而新型大环内酯类抗生素（如阿奇霉素）组织浓度高，因此有支原体血症时红霉素疗效可能优于阿奇霉素； ②大环内酯类药物联合利福平作用于蛋白质合成的不同阶段，对MP有协同的抑菌作用；③如考虑混合感染因素，在联合抗感染中加用抗细菌、抗病毒和抗真菌的药物治疗。

　　2、RMPP的免疫治疗：

　　① 糖皮质激素：可阻止免疫反应过程中的炎性介质作用。当RMPP出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症时可以应用。

　　②静脉用免疫球蛋白（IVIG）: MP感染重症者、有肺外并发症者或有使用糖皮质激素禁忌症的患儿可试用。

　　3、纤维支气管镜的应用：RMPP患儿容易有粘液栓堵塞支气管，导致肺不张，利用纤支镜进行肺泡灌洗，清除粘液栓有利于肺复张，改善预后。