尿道下裂是小儿泌尿系中比较常见的先天性畸形，属常染色体显性遗传，其发病率约为3.2‰(1/300)，存在地域和种族差异。胚胎期，任何原因导致尿道沟融合不全时即形成尿道下裂，表现为尿道外口异位、阴茎下曲、包皮异常分布。目前认为，环境因素、内分泌因素和基因表达异常可能是导致尿道下裂的主要原因。有学者研究发现大部分尿道下裂患者的转录激活因子3(ATF3)蛋白和mRNA明显上调【1、2、3、4】。ATF3可以诱导细胞从静止期进入细胞周期，但是，过量表达ATF3也会诱导细胞出现增殖抑制，减慢细胞G1转变到S期。编码ATF3蛋白的基因具有雌激素易感性。因此提示环境雌激素物质（EEs）有可能通过ATF3的途径引起尿道下裂。

　　尿道下裂根据阴茎矫直后尿道口的位置作如下分型：1：前段型尿道下裂（65％）龟头型（尿道口位于龟头的腹侧面，正常尿道口位置的近侧）冠状沟型（尿道口位于冠状沟，即阴茎龟头间沟的位置）阴茎前段型（尿道口位于阴茎干的远1/3）2：中段型尿道下裂（15％）阴茎中段型（尿道口位于阴茎中1/3）3：后段型尿道下裂（20％）阴茎后段型（尿道口位于阴茎干后1/3）、阴茎阴囊型（尿道口位于阴茎根部阴囊的前面）阴囊型（尿道口位于阴囊）、会阴型（尿道口位于阴囊后方）。2011年Marek提出根据阴茎矫直后尿道海绵体真正发育的地方作为尿道口位置更可信，更具有外科指导意义【5】。

　　尿道下裂一般都需要手术治疗，自1880年Duplay报道尿道成形术治疗尿道下裂取得成功后，迄今已报道的手术方法已达三百多种。尿道下裂术式繁多，各有优、缺点，对一种术式的深入研究，掌握要点，提高手术技巧，细致做好术前、术中及术后处理，是提高成功率的关键。选取术式要综合考虑多方因素，不仅要恢复患者近期的正常生理功能，而且要努力追求形态的完美，远期更趋于正常生理。现总结近年来国内外有关尿道下裂治疗的文献，综述如下。

　　1、手术时机

　　国外上世80年代，Schultz提出理想的治疗时间为出生后6-18个月，因这段时间为小儿的心理窗，手术打击对其心理造成的影响最小。而且随着年龄的增大，由于受睾酮的刺激，筋膜层更加纤维化，血管更丰富，会增加游离的难度。2002年Upadhyay等【6】也重提这一观点。但最近Nicol、Corbin、Bush等对669例（年龄在3-144月）行Snodgrass术的尿道下裂患儿研究发现，年龄不是增加尿道成形并发症的因素，他们认为3个月后的任何时间手术都是可行的【7】。目前国内认为，3岁以内手术成功率较高，这可能与婴儿期愈合能力强、阴茎勃起少、排尿次数多等有关。一般的4岁以前，阴茎增长幅度很小，阴茎发育的程度不应成为尿道下裂手术年龄选择的重要因素。显然，在有良好的麻醉及手术经验的条件下，应提早手术年龄【8】。

　　2、一期手术和分期手术

　　最早时手术分期进行，常采用的有埋藏皮条尿道成形术(Denis-Browne法)、阴茎皮管尿道成形术(Thiersch-Duplay法)和阴茎皮管尿道成形阴囊皮肤覆盖术(Cecil法)等。分期手术一期先矫正阴茎下弯畸形，无下弯者则把病变以远尿道切开，转移充裕的皮肤或粘膜于阴茎腹侧，半年后再行尿道成形术。分期手术增加了患者的心理和治疗费用上的负担。随着对尿道下裂手术治疗的认识，目前趋向做一期手术。一期手术具有成功率高、住院时间短及减少患者经济负担等优点，患者及家属更容易接受。但对治疗严重尿道下裂的最佳治疗方法有学者存在争议。Alexander、Springer等【9】作了一个较为广泛的调查分析，发现大部分患者一期手术后，仍需再次手术，而且少量患者成为尿道残废，部分小孩成年后对外观和功能不尽满意，认为分期手术是治疗严重尿道下裂的有效方法。Duckett认为应用阴茎、阴囊皮瓣，最严重的尿道下裂都可以一期尿道成形，没有必要再次返回分期手术。

　　3、尿道重建的材料

　　尿道重建的材料主要有：①利用带血管蒂的包皮、阴茎及阴囊皮肤；②利用移植物如：游离皮肤、睾丸鞘膜、膀胱粘膜、颊粘膜等；③组织工程产生尿道替代物。

　　4、一期尿道成形术及术式选择

　　20世纪50、年代中期，一期尿道成形术治疗先天性尿道下裂有了较大的发展。尽管手术术式多样，但直到目前也无一种特定的术式可用于各种类型的尿道下裂。术者的手术经验、患者的局部畸形情况、尿道覆盖屏障及缝线质量等是保障手术成功的重要条件。

　　4.1、、尿道口前移、阴茎头成形术(MAGPI术式)：该术式是矫治阴茎头型、冠状沟型尿道下裂的经典术式，效果肯定，但难以矫正阴茎下弯。1981年Duckett首先报道此术式，200余例患者仅1例发生尿瘘。它是通过龟头正中切口及两外侧龟头瓣的覆盖，将尿道外口前移至龟头正位，操作简单，设计合理，手术效果好，术后外观完美，基本与正常相似，并发症少。如异位尿道口腹侧皮肤较厚,弹性较好则前移容易,有较多软组织缝合固定,可避免前移之尿道口回缩,如张力大则前移的尿道口有可能向近侧退缩,甚至退回至冠状沟。2010年Ahmed、T报道采用改良的MAGPI术式（双Y阴茎头成形术）治疗97例龟头型尿道下裂患儿，发现其操作方便，住院时间短，外观良好【10】。

　　4.2、、尿道口基底血管皮瓣尿道成形术(Mathieu术式)：1932年Mathieu报道，尿道口基底血管皮瓣尿道成形术被广泛用于冠状沟及尿道口位于阴茎体前1/3的无阴茎下弯的前尿道下裂，术后阴茎外观及功能良好。其方法为：在尿道口近端，以尿道口基底为血管蒂形成一皮瓣，掀起后向龟头翻转，与尿道远端的尿道板或龟头部尿道沟呈活页式缝合再造尿道，然后用龟头组织覆盖新尿道。手术关键在于翻转皮瓣必须有足够的血供。2010年Behtash、Ghazi、Nezami报道采用Mathieu法联合阴茎背侧肉膜瓣覆盖新建尿道治疗54例前段型尿道下裂患儿，不仅手术成功率大大提高，而且改善了龟头外观【11】。2012年Ehab、O.、ElGanainy报道Mathieu法保留包皮不仅缩短了手术时间，而且不增加术后并发症的发生率，同时保留包皮可以为以后的并发症的处理做好准备【12】。

　　4.3、、尿道延长术：本法通过游离前尿道，使尿道延伸，将其推至龟头顶部，创面由龟头和阴茎皮肤覆盖。理论上，尿道松解游离越长，其远端发生血运障碍的危险越大。本法适用于冠状沟型和阴茎体型尿道下裂；延伸长度以尿道海绵体不发生缺血为宜，儿童延长长度不超过3cm，成人不超过5cm。研究发现前尿道的血运包绕在白膜内，与后尿道的血运相连，游离尿道时不损伤尿道海绵体白膜，确保了尿道的血运，尿道前移后不会发生坏死，且取材方便，使用原尿道使手术简单，术后不发生尿瘘和尿道狭窄。多位学者应用此法治疗尿道下裂，均获成功。

　　4.4、、横行（Duckett）或纵行（Hodgson）包皮岛状皮瓣尿道成形术：本法适用于尿道位于阴茎干的中端或近端，背侧包皮充裕者。方法是于尿道口远侧，冠状沟近侧1cm处做环形切口，切断尿道板，将阴茎皮肤在阴茎背侧神经血管束之上脱套至阴茎根部，将阴茎腹侧及尿道口周围纤维索条切除，充分矫正下弯，修剪尿道末端至海绵体已发育部位，使外口呈斜面，横或纵裁包皮内板，分离出供应皮瓣血运的血管蒂，形成带蒂皮瓣，并围绕支架卷缝成管形新尿道，于蒂根部分离一孔隙，阴茎穿过之或将带蒂皮管绕过阴茎一侧，转至腹侧代尿道，一端与原尿道口做斜面吻合，另一端从阴茎头下隧道与阴茎头吻合形成正位尿道口，背侧皮瓣转移至腹侧以修复创面。如系会阴型尿道下裂，可在尿道口周围做一“U”形切口，游离阴囊皮肤做一段皮管与带蒂包皮皮管吻合，即Duckett或Hodgson加Duplay尿道成形术。本术式尿瘘发生率约15％-30％、。

　　4.5、、加盖岛状皮瓣法(OIF)：基于Duckett横行包皮岛状皮瓣尿道成形术。对于尿道板发育好，尿道口位于阴茎体中后1/3或阴茎根部的病例，无阴茎弯曲或有轻度阴茎弯曲，龟头发育较佳者可用本法。其主要原理是保留一条尿道板，将带蒂包皮皮瓣转移至阴茎腹侧覆盖于尿道板上加以缝合，形成新尿道，避免了近端尿道口的环形吻合，术后尿瘘、尿道狭窄等并发症少，外观佳。2011年Waifro、Rigamonti、【13】报道用该术式治疗14例重度尿道下裂患儿，阴茎下弯超过30度，中间离断尿道板，加盖岛状皮瓣时两端与尿道板吻合，中间将其围绕支架管缝合在阴茎白膜上。术后并发尿瘘3例。Waifro、Rigamonti认为该术式对于近段型尿道下裂同样效果较佳。

　　4.6、、阴囊纵隔皮瓣尿道成形术：国内李式瀛报道最早，保留阴囊纵隔血管丛，形成带血管蒂的阴囊中央部轴型皮瓣，缝成管状修复尿道，一期完成尿道下裂修复。由于保留皮管良好的血供，成功率高，阴囊皮肤及内膜伸缩性大，制成皮管反贴于阴茎白膜上，无张力，不影响血运，保证新尿道的通畅和阴茎正常勃起。皮管的缝合面贴于海绵体，术后尿瘘发生率低。不足之处为阴囊皮肤有毛发，单蒂阴囊皮瓣由阴茎皮肤包埋尿道时造成的阴茎皮肤过于紧张使血液回流不畅而形成的水肿，有碍切口愈合及增加感染和并发症发生的机会。

　　4.7、、尿道板纵切卷管尿道成形术(TIP)：也称Snodgrass法，于1994年首次报道。目前是远端和中段型尿道下裂的首选治疗方法。通过将扁平的尿道板背侧正中纵行切开，使其得以向两侧和腹侧游离、扩展，并可无张力包绕导尿管形成尿道。与Mathieu和Onlay尿道成形法相比较，不仅手术时间缩短，而且形成的阴茎头和尿道口更为美观。对尿道下裂成形术后失败，皮肤所剩极少者，尿道板纵切卷管尿道成形尤为适合【14】。Snodgrass、手术中尿道板中线切开处在愈合时是依靠两侧切缘上皮细胞移行覆盖创面，从而避免了缝合后瘢痕形成所造成的狭窄。另外，新尿道在背侧一半是完整而连续的上皮组织结构，腹侧半切缘采用纵向关闭，愈合时不会产生环形瘢痕狭窄，所以该术式发生尿道狭窄的机会较小。2010年Snodgrass报道551例施Snodgrass术的远端尿道下裂患儿仅有19例发生了并发症，包括尿瘘、龟头裂开、尿道口狭窄【15】。目前Snodgrass术已扩展至阴茎体近端和阴茎阴囊交界型尿道下裂，效果良好【16】。尿道板切开管状化治疗尿道下裂手术方法的选择并非根据尿道外口的位置，而是根据阴茎下曲的程度和尿道板是否可用作尿道。TIP可治疗大多数的尿道下裂。并且有不少作者对Snodgrass法进行了改良。Antonio、Savanelli、【17】报道65例远端尿道下裂，采用Snodgrass技术，并用腹侧肉膜瓣覆盖新建尿道，术后并发症只有3.8％。Sarhan【18】等在500例患儿采用TIP术修补时，应用肉膜瓣、海绵体组织，或者是两者的联合应用，术后尿瘘发生率明显下降。2010年Murat、【19】报道23例患儿采用单侧肉膜覆盖发生尿瘘6例、(26％)，而131例采用双重翼状肉膜瓣交叉覆盖新建尿道发生尿瘘1例(0.7％)。Salim【20】报道75例患儿采用双重翼状肉膜瓣发生尿瘘6例、(8％)，而85例采用尿道海绵体缝合联合双重翼状肉膜瓣交叉覆盖新建尿道则无尿瘘发生。

　　4.8、膀胱粘膜代尿道一期成形术：自1947年Memmal、-、laar创立膀胱粘膜移植治疗尿道下裂以来，此术式在临床上的应用价值一直存在争议。焦点是游离的膀胱粘膜本身无血供，易挛缩，术后容易出现尿道狭窄。1975年梅华首次在国内报道游离的膀胱粘膜片代尿道。经过多年的努力，膀胱粘膜移植的手术方式、技巧有了明显的改进，主要有以下几方面:(1)在膀胱半充盈的状态，粘膜未破的情况下潜行游离切取粘膜;(2)采用阴茎头劈开法或隧道法建立新的尿道外口;(3)粘膜管吻合缘对准阴茎海绵体间沟。通常对于不能应用带蒂皮瓣或多次手术后局部取材困难的病例，方考虑膀胱粘膜尿道成形术。

　　4.9采用组织工程材料修复尿道下裂：组织工程通过获取正常组织细胞或替代细胞，在体外调控细胞进行生长增殖，、以合成支架或生物支架作为载体，植入体内使细胞继续生长，最终塑造成所需正常组织和结构。采用组织工程材料的实验研究，近五年来有较大的发展，但临床研究仍较少。Bhargava【21】等报道了将口腔角质化细胞从上皮层分离、成纤维细胞从真皮层分离后进行体外扩增，和已作脱细胞、灭菌处理的真皮组织复合，成功构建了组织工程口腔黏膜(、TEBM、)，并在2008年将其应用于5例尿道重建术。

　　5、术后管理

　　尿道下裂术后的管理对于保证手术成功极其重要，但文献报道不多。主要的问题有术后疼痛的管理、引流管的管理、术后阴茎勃起及创面的管理。对于术后疼痛和阴茎勃起，主张术后前3d留置镇痛泵，以止痛和预防阴茎勃起。至于创面的管理，是保持创面干燥或为创面提供湿性愈合环境无定论。有学者报道早期去除包扎，暴露创面，配合红外线理疗，包皮水肿吸收快，创面干燥，成形尿道口皮瓣色泽正常。而有的学者认为为创面提供湿性愈合环境，可促进伤口愈合，减少了换药疼痛。

　　6、手术并发症及治疗

　　尿道下裂术后主要并发症有尿瘘、狭窄、尿道憩室、皮瓣坏死、感染等。造成术后严重并发症的主要原因有手术方法设计错误、术中操作不当、组织缺血坏死、缝合有张力、局部感染、术后尿液引流不畅等。其中尿瘘和尿道狭窄是尿道下裂修复术后最常见的并发症之一。预防尿道下裂术后严重并发症在于：①根据尿道下裂畸形程度及阴茎发育情况设计合理的手术方法，尽量采用带蒂血供好的组织代尿道。对会阴型尿道下裂不应强求一期完成手术，有时分期手术可获得更满意的效果；②严格遵循整形外科手术原则，术中动作轻巧、仔细解剖、爱护组织、认真止血、充分纠正阴茎下曲，保证成形尿道和阴茎腹侧皮肤的良好血供，组织对合准确；③加强术后护理，保证引流管通畅、随时清除新尿道内分泌物，合理应用抗生素，术后前3d留置镇痛泵以止痛和预防阴茎勃起；④注重术后随访，加强与患儿父母的联系，了解患儿出院后的排尿变化，若尿线变细、甚至滴尿，应及时由手术者行尿道扩张，患儿不合作时，应在静脉麻醉下小心仔细地进行，避免造成尿道损伤，加重排尿困难。若扩张不顺利，尿道外口有血液流出，必要时作耻骨上膀胱穿刺造瘘，暂时转流尿液。实践证明在有严重病变的组织上进行小修小补的手术，不管是修补瘘口还是解除尿道狭窄均很难奏效，相反会造成新的损伤。因此治疗尿道下裂术后若发生严重并发症，应彻底切除全部病变的尿道及其周围的瘢痕组织，充分矫正阴茎下曲同期或二期再作尿道成形手术。采用根治的手术方法，彻底切除病变组织，充分伸直阴茎后重建尿道获得了较满意的效果。至于将阴茎腹侧瘢痕组织全部切除，阴茎下曲矫正后是同期还是二期尿道成形术要视具体情况而定，若周围组织无明显炎性病变，皮肤弹性好，可同期作膀胱粘膜代尿道或转移阴囊中隔皮瓣及其附近带蒂皮瓣重建尿道，否则宁可在阴茎下曲矫正后先行尿道后移造口，首先解决排尿困难和阴茎弯曲，待炎症消退、阴茎腹侧皮肤软化后(1年左右)再行二期尿道成形术。Hayrettin、Ozturk采用阴茎肉膜瓣覆盖新建尿道或尿瘘修补处，很明显地提高了手术成功率【22】。

　　7展望

　　纵观尿道下裂的治疗史，随着Snodgrass法的出现，尿道下裂手术治疗出现了比较大的变化，保留尿道板尿道成形术可能成为修复尿道下裂的主要术式。今后，组织工程尿道将是尿道修复、重建外科的重大研究方向。并且随着医学、工程学和材料学的发展、联合，必将推动组织工程尿道向产品化发展，使之成为临床实际可用的修复材料，尿道下裂手术治疗将出现本质性的变化。此外基因技术的发展，也必将能在基因水平对尿道下裂作出诊断及治疗。