肝硬化食道胃底静脉曲张引起的大出血，由于压力高出血量大，是临床比较紧急的急症，对我们医生来说是一个技术与心理的挑战。你值班时当来这样的病人的时候首先要做到沉重冷静，有条不紊，不能慌张，只要你用你掌握的知识和经验能充分发挥出来就完全可以处理。

       首先把病人抬上床，尽量不让病人用力以及能增强腹内压的动作，这样就可以降低食道静脉内的压力减少出血，如果病人躁动不安或非常紧张适当镇静是必须的。做好心电监护了解血压、心率、血氧饱和度、尿量、急诊血常规的检查等大致的情况后，同时你要采取内科止血，制酸、药物减低食道曲张静脉压力等综合措施，结合病人主诉估计出血量多少，来确定你如何补液以及补液多少.要不要进行液体复苏，复苏的终点、复苏液体的种类等这些在你的心里马上就建立起来。如果病人有出血性休克，我采取的不是立即输血，而是积极控制出血，这是最关键的第一步。对于出血性休克，积极的液体复苏并不能改善预后，相反会增加血压和使得已形成的血栓遭到破坏，引起进一步的出血，而且大量晶体输注降低血粘度，增加血流也会增加出血，在出血发生后，尤其是出血期，骨骼肌、皮肤、内脏血管代偿性收缩，只要平均动脉压在60-70mmhg即可，甚至可以低点，就基本能维持重要脏器的临界灌注压，而大量的液体复苏只能减低存活率。

       在平均动脉压不足以维持内脏灌注压的时候，尤其在叫长时间低灌注时可能导致多脏器功能衰竭。这时候出血也基本有所控制可以给予适当的液体复苏，平均动脉压不能太高60mmhg左右即可，同时我们观察心率、血压、尿量，有条件要掌握病人此刻的心输出量、氧耗、氧输送、酸碱平衡、血乳酸值等。当然在病人血压升高过多时，可以使用利尿剂来增加尿量，同时保护肾脏。

      对液体种类的选择我遵从“容量第一、输血第二”的观点，有研究说明，输入液体对心排量的增加与液体内细胞密度成反比，无细胞液如胶体可更有效增加心排量，浓缩的红细胞效果最差。所以应该晚输血、迟输血为好。对于威胁生命的大出血，选大量地晶体液扩容也是有利的，具体的根据当时的情况来选择晶体或胶体。我在实际工作中我都是采取延迟输血的策略。

      对于严重的出血要掌握输血的目的，不能盲目输血。严重出血输血是为了恢复其携氧功能，而低血容量我们是为了恢复丢失的血容量，而不是携氧功能，补充液体就可以了。所以没有必要就可以不输血。

       另外我会注意由于生理盐水和乳酸钠林格液可能会导致高氯血症和酸中毒。大量的晶体液可以是血浆胶体渗透压下降易发生组织和肺水肿，少量地胶体液可以快速恢复CO和氧供，改善微循环灌注。因此，在失血性休克我们先给予晶体液补充丢失的细胞外液是适合的，在后续的补液中使用胶体液以减轻重要脏器的水肿。

       经过我这样细致的处理病人基本都能止住血，维持生命体征的平稳，但是接下来可能遇到最多的问题是由于前期的补液导致大量腹水，只要注意在抢救过程中适时的利尿处理，病人就很快就会康复出院的。病人和家属会对我们的治疗技术感到满意，最重要的是我能又成功的挽救一回病人的生命，那种对生命的尊重而带来的快感是我最大的享受！