【病因与发病机制】

　　病因肾血管性>更多');">高血压（renovascular　Hypertensien，　RVH）是指肾动脉狭窄性病变，使受累肾脏缺血所引起的>更多');">高血压。很多原因可以引起肾血管性>更多');">高血压。欧美报道60％~70％为动脉粥样硬化和纤维肌性发育异常引起。而在我国>更多');">多发性大动脉炎则是致病的主要原因，与西方国家大不相同。

　　1、大动脉炎　我国及东南亚地区>更多');">多发性大动脉炎是RVH的主要原因，可累及多部位血管（图51-28），大约70％合并肾动脉狭窄。肾动脉狭窄常在起始部，也可在主干及分支，可呈节段性，病变可为单侧性或双侧性。1989年，我国报道315例肾血管性>更多');">高血压患者，68.6％为大动脉炎引起。大动脉炎多发生在青年女性，国内报道的患者中女性占67.7％~69％。发病年龄5~45岁，89％在30岁以下。本病的病因尚不明确，可能为细菌（结核杆菌、链球菌或立克次体等）感染后，自身免疫异常所引起的一种特异性炎症。在动脉炎活动期可出现发热、全身不适、食欲缺乏、出汗、关节炎和>更多');">结节性红斑等症状。血液检查可发现以红细胞沉降率增快、抗链球菌溶血素“O”滴度增高、C反应蛋白阳性、血清白蛋白的降低、α和γ球蛋白增高、免疫球蛋白M、G增高、类风湿因子抗主动脉抗体以及Coombs试验阳性。RVH的出现已是大动脉炎慢性血管阻塞期的临床特征。

　　2、动脉粥样硬化　动脉粥样硬化在欧美已成为流行性常见病，引起的RVH约占全部患者的60％。近年来由于我国人民生活水平的提高，保健事业的发展，人口平均寿命的增长，动脉粥样硬化逐年增加，现已跃居人口死亡的主要原因之一。本病多见于40岁以上的中老年人，50岁以后病变进展较快。男性较多见，男女比例约为2∶1。病变常累及大、中动脉的内膜、肾动脉主干开口处及近端1/3处，且多为双侧性。患病因素有：①高脂血症；②>更多');">高血压；③>更多');">糖尿病：>更多');">糖尿病患者的动脉硬化的发病率为无>更多');">糖尿病患者的2倍；④吸烟也是发病率增加的重要因素。

　　图51-28　多发性狭窄性大动脉炎

　　3、纤维肌性发育异常　在国外1/4~1/3的RVH是由纤维肌性发育异常引起的，以40岁以下女性患者为常见，但亦可见于婴儿与老年患者。根据动脉壁发育异常的部位可分为内膜纤维增生、纤维肌肉增生、中层纤维肌肉增生和外膜（动脉周围）纤维增生4种。以中层纤维肌性增生最为常见，约占85％。

　　纤维肌性发育异常的病因和发病机制尚不清楚，可能与女性内分泌作用有关。对有家族病史的患者，遗传因素对发病起着重要作用。此病的发病率，欧美国家明显高于我国。

　　4、其他　随着肾脏移植工作广泛开展，肾移植术后移植肾血管狭窄已成为肾血管性>更多');">高血压的病因之一。>更多');">高血压的发病率大约50％，移植肾动脉狭窄的发病率可高达10％。一般认为，肾移植后肾动脉狭窄与排斥反应、动脉粥样硬化、外科吻合技术差、血管的局部损伤、扭曲、纤维化等因素有关。

　　此外肾动脉血栓形成或栓塞、先天性肾动脉瘤、肾动脉外血肿压迫、>更多');">腹膜后纤维化、神经>更多');">纤维瘤、>更多');">嗜铬细胞瘤对肾动脉的压迫以及结节性动脉炎，均可引起RVH。

　　发病机制由于肾血管的病变引起肾脏血流灌注量的减少，在肾脏缺血缺氧的情况下，肾脏可以产生多种增>更多');">高血压的因子使血压升高。此外，抗>更多');">高血压因子的缺乏也是血压增高的重要因素。1934年Goldblatt等的经典实验表明，用钳夹动物的一侧肾动脉或切除一侧肾脏并钳夹保留肾的肾动脉即产生>更多');">高血压。从而奠定了RVH的理论基础。目前有关肾血管性>更多');">高血压的发病机制主要有下列几种。

　　1、肾素-血管紧张素-醛固酮体系（remin-angio-tensin-aldosterone，RAA）　循环血中的肾素是一种蛋白水解酶，由肾小球旁器释放。肾素分解肝内产生的α2球蛋白，即血管紧张素原（肾素基质，十四肽），转变成血管紧张素Ⅰ（angiotensinⅠ，AⅠ，十肽），在肺内产生的转化酶作用下，形成血管紧张素Ⅱ（AⅡ，八肽）成为具有强力血管收缩作用的物质。AⅡ在血管紧张素酶A的作用下水解变成血管紧张素Ⅲ（AⅢ，七肽），血管紧张素体系引起的>更多');">高血压，称为血管紧张素源性>更多');">高血压。

　　1984年Vander描述了血管紧张素体系的作用过程。

　　①血管紧张素刺激肾上腺髓质合成和释放去甲肾上腺素增多。血管平滑肌收缩，使血压升高。

　　②作用于中枢和周围神经系统，刺激交感神经，使细血管收缩及增加心脏排出量，升高动脉血压。

　　③刺激肾上腺皮质球状带，增加醛固酮的分泌，使钠和水回收：Na＋浓度升高，渗透压的增高刺激神经垂体释放抗利尿激素，促使肾小管和集合管增加水回收；血管紧张素Ⅱ使肾小球出球动脉收缩，不收缩入球动脉，增加肾小动脉压力，导致钠潴留。因钠、水的潴留，血容量增加，引起容量性>更多');">高血压。

　　2、激肽释放酶-激肽-前列腺素体系（kallidreinkininprostaglandin，KKP）　肾脏皮质生成的激肽释放酶作用于肝脏生成的激肽原形成激肽。激肽是强有力的血管扩张剂，并有排钠、排水的作用。Goldblatt型>更多');">高血压（一侧肾动脉狭窄，对侧肾切除）尿中激肽释放酶降低，激肽原水解，生成激肽也随之减少，即可产生>更多');">高血压。肾脏还有分泌激肽水解酶的作用，可以破坏激肽，引起血压升高。

　　激肽可以刺激肾脏髓质分泌前列腺素（即PGE-2、PGA-2、PGF-2），前列腺素具有降压作用。PGA-2、PGE-2可影响肾小管对钠和水的重吸收，产生利尿作用。PGF-2能够抑制抗利尿激素，促进钠、钾及水的排出。前列腺素还具有拮抗儿茶酚胺的作用。当激肽生成减少时，前列腺素生成亦受影响，引起血压升高。激肽释放酶、激肽、前列腺素系统在肾血管性>更多');">高血压发病中的作用亦受到重视。

　　3、心钠素体系（心房钠尿肽，atrial　natriurtic　peptic，ANP）　心钠素是与肾素-血管紧张素-醛固酮体系相拮抗的物质，来源于心脏。但是它可以继发于脑、肾上腺、垂体和生殖系统。心钠素具有拮抗肾素释放的作用，使血压降低。通过直接抑制肾上腺分泌醛固酮，起到排钠利尿的作用。1987年Marris　的研究证实心钠素抑制血管紧张素Ⅱ引起肾小管对钠吸收及肾小球的滤过作用。因此，心钠素体系在机体血容量及血压的调整过程中同样起到重要的作用。