摘要 目的：分析急性脑血管病恢复期导致患者病情恶化，死亡的常见经验教训。方法：采用回顾性分析方法，对1996年至2003年间死于恢复期的26例住院患者的死因进行分析。结果：恢复期常见的死亡原因与急性期有明显不同，多与医护的疏忽有一定关系。结论：对恢复期死亡常见危险因素应有充分认识，积极的预防及早期处理可有效减少死亡的发生。

　　急性脑血管病（acute cerebrovascular didease，ACVD）的死亡率较高，国内外对于ACVD死亡原因的分析多集中于急性期，对于恢复期的死亡原因，则极少报道。我院1996年至2003年，ACVD的住院患者共死亡282例，其中在恢复期死亡的有26例，约占死亡例数的9.22％。对于恢复期的死亡，由于医护人员及患者家属均无充分心里准备，其负性影响更大。现对这26例作一分析，以总结经验及教训。

　　1、临床资料

　　1.1、一般资料

　　全组26例中，男性15例，女性11例。年龄59~82岁，平均年龄68.7岁，其中18例超过65岁。有高血压病史19例，冠心病史及糖尿病史各3例，中风病史2例，慢支肺气肿2例。由于病程长，病情反复，人为将病程分为急性期，恢复期及恶化后3个时期。其中，起病至稳定后再恶化的时间13~48天，平均21.8天，起病至死亡的平均时间为24.3天。

　　1.2、症状及体征

　　神经系统情况：入院时有轻度意识障碍（嗜睡至昏睡）5例；肌力2级7例、Ⅰ级6例、Ⅱ级4例、Ⅲ级5例、Ⅳ级3例、Ⅴ级1例，有球麻痹5例。经治疗后，每个患者均有较明显的改善，有意识障碍者全部恢复清醒；肌力平均有2级以上提高。有球麻痹者均恢复了自己进食。内科情况：入院时有发热5例、肺部感染4例、血压高8例、血糖高7例、心电图轻度异常（肢导联低电压、心房纤颤、窦性心动过缓、ST－T改变等）5例、肾功能受损1例。经治疗，发热、肺部感染及高血压控制良好，血糖高者，除1例血糖仍明显波动外，其余均恢复正常。

　　1.3、影像学及实验室检查

　　25例入院时查头颅CT有新鲜病灶，其中脑出血6例（病灶在基底节区5例、顶叶1例，其中2例破入脑室），脑梗死19例（病灶位于皮层7例、基底节区11例，其中较大面积脑梗死4例、腔隙性脑梗死2例；Ⅰ例未发现病灶，结合临床考虑为可逆性脑功能缺损（RIND）。6例脑出血经治疗病情减轻后，复查头颅CT，发现病灶明显减小。

　　急性期白细胞增高[（10.08~14.5）×109/L]8例，恢复期仅1例增高，病情恶化后白细胞增高者9例，急性期血糖增高（8.9~22.5mmol/L）7例，恢复期仅1例增高，病情恶化后血糖增高（14.9~67.8 mmol/L）8例。血钾在急性期和恢复期各有1例降低，病情恶化后6例血钾降低（2.2~2.7 mmol/L）。

　　2、结果

　　本组26例恢复期患者的死亡原因主要有心血管系统并发症（12例）、继发性感染（5例）、食物窒息及吸入性肺炎（5例）、糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷（2例）、营养不良性低蛋白血病（1例）以及外伤（1例）等等。26例患者中有8例在病情恶化后出现多脏器功能衰竭。

　　2.1、心肌梗死和心律失常

　　死于急性心肌梗死者5例（AMI），其中3例在入院时ECG检查发现轻度异常，1例入院时心肌酶稍高，2例在病程中曾有数次一过性胸闷或胸痛，冒冷汗等症状，1例则是在便秘1周后，肛门赛开赛露时，突发心肌梗死；7例心律失常的患者中，1例入院时ECG肢体导联低电压，6例低电钾（均低于3.5mmol/L，最低2.8mmol/L），2例酸中毒（TCO2<12 mmol/L=患者均在病情恶化前，患急性肠炎，腹泻数日，已出现酸中毒情况）。

　　2.2、肺部感染及吸入性肺炎

　　死于肺部感染及其导致的严重并发症5例，其中3例为感染性休克，2例为弥漫性血管内凝血（DIC），该5例患者在病情恶化前提问均无明显增高，但血液检查已有白细胞明显增高，中性粒细胞比例增大，且有咳嗽、纳差、精神疲倦等症状，3例病情加重时气促、呼吸困难明显，双肺可闻大量中小水泡音，少量哮鸣音；2例DIC患者病情变化突然，出现血压低、皮肤瘀斑、血红细胞及血红蛋白急剧减少，红细胞压积降至0.10以下，血液均不凝固，其中1例急查头颅CT，表现为全脑广泛低密度病灶。

　　死于食物窒息及并发症及并发吸入性肺炎5例，其中4例患者起病后有不同程度的球麻痹，但均已自己进食（其中1例曾留置胃管1周），1例无球麻痹的患者，在进食后即平卧，致食物反流误吸入肺。

　　2.3、糖尿病及其他原因

　　死于糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷2例，这2例患者均有糖尿病史，1例血糖已一度控制良好，但由于脱水时间过长，且补糖量过大而出现高渗，另1例患者入院时血糖稍高，但未引起足够重视，饮食、补液及脱水均无针对性措施；在出现糖尿病酮症及高渗昏迷后（当时血糖2.57mmol/L，血钠179mmol/L，BUN 21.43mmol/L，渗透压389mmol/L），予行透析治疗，次日出现双侧瞳孔不等大，因脑疝死亡。

　　1例可能死于低血容量性休克，该患者起病后由于进食少，静脉营养不足等原因，出现严重营养不良，血生化示贫血、低纳低氧、低蛋白血病，血压逐渐下降，心律减慢，最后衰竭死亡。

　　1例患者在独自练习行走时不慎摔倒致股骨骨折，随后即出现发热及多脏器功能衰竭。

　　3、讨论

　　本组26例ACVD患者，死亡原因不是常见的脑功能衰竭、脑疝，或急性并发的多脏器功能衰竭，而是在脑的损害已有明显恢复，全身情况稳定的状况下，病情出现恶化而死亡，其发生较突然，令人始料未及，但深入分析，则可发现许多内在因素，值得临床医师重视，以防患于未然。

　　ACVD患者为高龄患者，常伴有高血压、心脏病、糖尿病、慢性肺部疾患等及既往中风史，其中以高血压最多见，因为该病是全身性血管病变，心、肾、脑等重要器官常受累。在病情稳定期间，可无明显临床征象，但一旦躯体受到某种打击（如窒息、摔倒、便秘、肛门赛开赛露等），脏器易出现失代偿，甚至很快出现功能衰竭而致命，作为临床医师，对此应有充分的认识。同时，对于一些脏器早期损害的征象，哪怕是较轻微、不典型（如肺部感染患者，出现咳嗽、倦怠、血象异常等）的症状，亦予以高度重视，争取尽早发现，尽早处理。

　　老年人免疫功能低下，易合并感染，且以肺部及泌尿道感染多见，住院的病人，其院内感染的机会更是明显增多，因此，对于已处于康复期的患者，应尽量缩短住院日，尽早出院进行社区康复或转到康复单位进行治疗。另外，同样因为老年人免疫功能低下，一旦发生感染，临床表现常不典型，发热和血白细胞等增高不一定成正比，易被忽视，待严重至感染性休克或DIC出现时，再行处理，常为时已晚。因此，对于老年感染患者，抗感染性措施应及时果断、加强。

　　老年患者的吸收和代谢能力较差，易出现水、电解质、酸碱平衡紊乱和营养不良，它的存在可无明显的临床征象，但却极易造成心律失常，尤其是室颤。据报道，在心脏病监护患者中，77％室颤患者血钾低于3.8mmol/L。此外，酸中毒的存在可引发多方面的损害，心律失常尤为常见。因此，对于水、电解质、酸碱平衡紊乱和营养不良的情况，必须早期予以纠正。

　　有球麻痹表现的患者，应尽早留置胃管，鼻饲留质，不应过早拔除胃管。胃管的留置，一方面可给有饮食困难的患者补给足够营养，另一方面，可防止食物误吸入肺，引起吸入性肺炎。此外ACVD患者鼻饲或进食时，床头应抬高30°~45°，进食后最好马上不要马上平卧，或平卧时床头抬高30°，同时避免过早翻动病人，这样可以预防胃内食物反流入胃。如有条件，可持续胃管滴注能等肠道营养配剂，可预防营养不良。

　　对于有糖尿病的患者，必须经常检测血糖变化，饮食及补液应尽量限制糖的摄入。脱水剂的应用应小心、慎重。同时要保持足够的血容量，防止血液浓缩。此外，对于ACVD患者，应严格掌握透析指征，避免因此加重脑水肿或引发脑出血。