传统外科手术治疗胆管结石创伤大、病人恢复慢、并发症高。近年来使用腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜治疗胆管结石已成为三种最重要的微创手段，但其中任何一种方法单用时都有其局限性和不足之处。因此，许多学者对运用三镜联合治疗胆管结石进行了广泛探索，并取得了良好的临床效果，本文就此方面的进展做一综述。
　　1、腹腔镜和胆道镜联合应用
　　腹腔镜胆囊切除（1aparoscopic cholecystectomy，LC） +经胆囊管探查胆总管取石术和LC+腹腔镜胆总管探查术（aparoseopic common bile duct exploration，LCBDE） LC术中经胆囊管取石，可一次手术解决两个问题 ，其术后并发症和恢复过程与 LC相似[1]。但此术易受胆囊管径的大小、长度、以及走向限制，同时受结石的大小和数目影响，成功率不高，有报道仅 29％[2]。此外，尚需专门的器械，故限制了其临床使用。
　　腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）具有成功率高、创伤小、并发症少等优点，目前被认为是治疗胆总管结石（common bile duct stones, CBDS）的最佳方法。病人体位和腹壁操作孔的位置同腹腔镜胆囊切除术，先行LC，然后分离、显露胆总管前壁。穿刺证实后，沿胆总管纵轴切开胆总管，剪开长度根据结石大小而定，一般为1.0―2.5cm，胆道镜由右腋前线孔进入近端胆管，由剑突下孔进入远端胆管，先取近端胆管结石，后取远端胆管结石，取净结石后行胆道冲洗。钟立明等[3]认为腹腔镜胆囊切除胆道探查、纤维胆道镜取石术简单直接，手术可一次性完成。而且纤维胆道镜的应用可使胆道探查术后残余结石的发生率大大降低。

        腹腔镜联合胆道镜不仅为了取石，同时也能对胆道进行有效检查，宋录金等[4]报道382例胆管疾病患者LC同时行胆道镜检查，结果胆道系阳性发现102例，包括胆道结石67例、胆总管下端良性狭窄26例 、Mirizzi综合征5例、壶腹部癌2例、肝门部胆管癌、胆道内蛔虫各1例，除14例中转开腹外，其余病人均在两镜联合下完成手术，术后无一例发生与胆道镜检查有 关的严重并发症。张阳德等[5]对70例腹腔镜、胆道镜联合手术和70例开腹手术效果进行了对比，结果两组结石均全部取净，手术时间无显差异，但两镜联合手术组平均住院天数明显短于开腹手术组。其优点显而易见。
　　适用于胆总管直径>1.0cm的原发性和继发性胆管结石；胆总管结石直径>1.0 cm、数量多以及伴少量肝内胆管结石而又无肝内胆管绝对狭窄、Oddi括约肌功能优良者；经胆囊管取石失败者；十二指肠憩室内、憩室旁乳头，行十二指肠内镜切开困难；Mirizzi综合征及老年病人、无法耐受多次内镜治疗的患者。而周振旭等[7]认为胆总管结石只要没有严重门静脉高压症，全身状况允许，胆总管直径在0.8cm以上，都可以考虑行LCBDE。LCBDE术后胆总管的处理又可分为I期缝合术、置T管引流术。留置“T"”管可导致胆汁大量丢失，引起水电解质酸碱失衡，尚有引起其他并发症可能，故目前已有I期缝合术报道[8]，I期缝合一般用3―0无损伤缝线间断缝合。 LCBDE可在腔镜良好的视野和便捷的操作下，用纤维胆道镜完成迂曲狭窄胆道内操作，既有LC的优点，又有开腹胆道探查的确切疗效，能保证正常胆管的完整性和生理功能。
　　2、腹腔镜和十二指肠镜联合应用
　　腹腔镜术和十二指肠镜术治疗胆管结石应该同时实施还是分阶段实施较有争议。一般分两个阶段，尤其是合并胆源性胰腺炎、梗阻性胆管炎者。Hamy等[9]对310例怀疑或确定胆总管结石的病人在LC前行十二指肠镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiogancreatogrphy, ERCP），结果插管成功率为96.8％，86％病人中发现胆总管结石，十二指肠镜下取石成功率为95.5％，298例实施LC，内镜取石和LC术后并发症率分别为2.2％和1.5％。洪德飞等[10]对68例胆管结石行LC术中联合十二指肠乳头切开术（endoscopic sphinclerolomy, EST）治疗，联合手术成功率为 97.1％（66／68），EST成功率为98.5％（67／68），结石取净率100％（67／67）。
　　随着内镜技术及取石器械的发展，经十二指肠镜胆总管取石已成为胆总管结石治疗的主要手段之一。十二指肠镜取石需行十二指肠乳头切开（endoscopic sphincterotomy，EST）或气囊扩张（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）。不少学者对两种术式的疗效及安全性进行过对比。

        Natsui等将140例随机分为2组分别行EST或EPBD，经30个月的观察：两者对直径<10 mm的结石取石成功率相近，但对直径>10 mm的结石，EPBD需要实施的次数较EST多（2.4 VS.1.6，P <0.01）。王汉宁等[11]对54例胆囊结石并肝外胆管结石成功行ERCP53例，其中肝外胆管单发结石27例，多发结石26例，结石直径5～18 mm，平均9.1mm。15例有乳头旁憩室。ERCP未成功l例，为憩室内乳头，行开腹胆囊切除、胆肠 Roux―en Y吻合术。53例中51例（94.4％）成功行EST并取净肝外胆管结石，其中网篮取石46例，碎石器碎石2例，单纯气囊取石3例。2例因结石过大或胆道狭窄，EST及ENBD后行开腹胆道探查一期缝合胆道。周文策等[12]报道一组286例行ERCP全部成功，EST操作成功275例。

       Sarli等对10年间109例急性胆管炎病人首先行ERCP和EST，之后再行LC，结果103例（94.5％）成功施行ERCP，其中5例 （4.8％未发现胆总管结石；98例有胆总管结石的病人行EST93例取石成功（（94.9％），ERCP和EST的总失败率为10.1％，4例出现自限性胰腺炎（4.3％），死亡2例（1.8％）。十二指肠镜术后，8l例实施LC，74例成功（91.3％），LC术后并发症发生率为7.4％；7例中转开腹 （8.7％ ），开腹手术的死亡率为36.4％（P<0.05）；1例行十二指肠镜术后予保守治疗而未行LC，但未行LC者的胆道症状复发率明显较行LC者高（38.5％VS 1.5％，P <0.001）。
　　关于两种术式对乳头括约肌功能的影响则较有争议。目前，有关乳头括约肌功能的研究提示，EPBD术后1个月左右乳头括约肌功能基本恢复，故无反流性胆管炎、胆管癌变之虑。EPBD成功率与EST相似，约85％～100％。影响EPBD成功率的因素主要为乳头部或胆管下段狭窄，如不进行预切开，行选择性插管及跟进扩张球囊会较困难，将胆管下段扩张至一定口径也有风险；EPBD术中行球囊扩张时患者可出现明显不适，发生率约50％，主要为胆绞痛样症状，停止扩张后消失。EST的严重并发症有胆道十二指肠穿孔和乳头切口处出血等，其发生率分别为1％～2％和1％～6％，出血并发症的病死率约为2％，穿孔并发症的病死率在70岁以上的病人可达30％。
　　腹腔镜和十二指肠镜联合应用适用于胆囊结石合并胆总管结石或十二指肠乳头炎、十二指肠乳头狭窄及其导致的胆源性胰腺炎、梗阻性胆管炎患者。也有报道[17]两镜联合行胆肠吻合术用于先天性胆总管囊肿及壶腹周围癌合并梗阻性黄疸，疗效较好。
　　3、腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜三镜联合应用
　　胆道结石往往病情复杂，单靠一种或两种内镜有时很难达到微创治疗的目的，因此需要多镜联合[18]。术前利用十二指肠镜完成内镜下鼻胆管引流术（endoscopic nasobihary drainage, ENBD），腹腔镜下行 LC、胆总管切开，胆道镜完成胆道探查取石，冲洗胆道后或I期缝合胆总管，或置T管引流术。腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合应用完成LCBD，充分发挥各镜的优势，既提高诊断准确率，尽可能取尽胆管结石降低残石率，亦简化了胆石病治疗的操作难度，提高了微创治疗的成功率。适用于一侧肝管开口段状狭窄（狭窄长度≤1.5cm）或膜状狭窄，十二指肠乳头狭窄（狭窄长度≤2 cm），以及两镜联合无法解决的胆胰管疾病。

       秦明放等 采用三镜有机联合，治疗胆管疾病1990例（包括胆管结石1962例、Mirizzi综合征24例、先天性胆总管囊肿1例 、胰头癌合并梗阻性黄疸3例 ），其中腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆管结石1350例，一次治愈率 93.6％，经0.5一l2年随访的523例术后3例结石复发，4例5年复发，未发现明显反流性胆管炎 ；腹腔镜联合胆道镜治疗332例，治愈率达100％，经6个月一12年随访的293例，l例术后2年结石复发，2例术后3 年复发。该作者还报道了分别采用一镜、二镜、三镜方案治疗肝外胆管结石2741例，治疗成功率达97.79％，并介绍了三种方案的具体方法和适应症等。

       蔡柳新等报道采用三镜联合治疗258例胆囊结石伴胆总管结石，其中235例实施了微创治疗。ERCP成功247例，失败11例。EPBD成功109例，失败45例。138例行EST，成功134例，失败4例。EST后取石成功122例，失败后仅行ENBD12例。经ERCP，ENBD，EST取石后有231例Ⅱ期 （1～5 d后） 行LC，成功216例，失败15例 。而霍新合则认为三镜联合手术是用十二指肠镜留置鼻胆引流管代替T型管从而减少胆瘘的发生，是作为两镜联合技术的补充。总而言之，只要具备熟练的传统开腹胆道手术技能、具备腹腔镜和内镜的操作技术，三镜联合胆总管探查取石是完全可行的。
　    4、展 望
　　胆囊结石合并肝外胆管结石占胆石症的11％，而微创治疗胆囊及肝外胆管已经结石成为目前研究方向。综上所述，尽管“三镜”联合微创技术具有诸多优势，但目前仍处于探索阶段，三镜技术的最佳链接仍需临床上长期应用和总结。其有效的实施依赖于手术适应证和手术时机的严格选择及三镜技术的熟练操作。另外，要充分意识到胆道手术潜在的危险性，更要重视一百多年来开腹胆道外科手术的经验，建立全面的肝胆微创外科技术理论。微创技术治疗 CBDS代表了当今外科学的发展方向，给CBDS治疗带来观念上的更新，具有强大的生命力。

        除三镜联合外，目前尚有利用HO：YAG激光和应用美国科医人（lumenis）100W钬激光治疗胆道残余结石的报道。对胆道残余结石的处理起到了良好的补充。可以预见，随着经验的不断积累及设备、器械的更新、完善，微创技术治疗CBDS将大幅度取代传统开腹手术给绝大多数患者带来福音，也必将被广大外科和从事腔镜专业的医师所接受和应用。