肝内胆管结石临床常见。对于复杂性的左侧肝内胆管结石，病变肝段切除是最有效的治疗手段。温州医学院附属第一医院于2003年11月开始采用完全腹腔镜下左肝外叶切除治疗肝内胆管结石，至2008年10月已经成功进行了24例手术。为分析治疗效果，笔者在同期行传统开腹左肝外叶切除手术的病人中，每年度随机选取与腹腔镜肝切除相同数目的病例作为对照研究。现报告如下。

　　资料与方法

　　1、一般资料：腹腔镜组共24例，男7例，女17例;年龄27～63岁，平均48岁。左肝内胆管结石18例，左右肝内胆管结石6例，伴胆囊结石

　　10例、胆总管结石11例。24例中5例有轻度黄疸。肝功能Child A级19例，Child B级5例。有一次胆道手术史者l例。开腹组共24例，男6例，女18例，年龄35～68岁，平均50岁。左肝内胆管结石16例，左右肝内胆管结石8例，伴胆囊结石8例、胆总管结石9例。其中6例有轻度黄疸。肝功能Child A级18例，Child B级6例。有一次胆道手术

　　史者1例，二次胆道手术史1例。

　　2、手术方法：腹腔镜组病人行气管插管全麻。仰卧位，头稍抬高，脐下缘小切口长约10 mm，建立a。2气腹，腹内压14 mm Hg(1 mm Hg=O.133 kPa)。插入30度腹腔镜后，在直视下于剑突下和左侧锁骨中线肋缘下各置入12 mm trocar以及右侧锁骨中线肋缘下置入5 mm trocar。应用超声刀(美国强生公司)切断肝圆韧带及左三角韧带，矢状部解剖分离出需要切除的左肝外叶段动静脉，用可吸收夹夹闭，离断胆管，暂不夹闭。适当远离第二肝门，仔细分离出肝左静脉的主干或分支，夹闭。在肝圆韧带左侧用超声刀切割、离断肝组织，对于肝断面较粗血管分离清楚后直接用钛夹夹闭。开放左肝断面扩张的肝内胆管，纵行切开胆总管，应用胆道镜(()lympus公司)探查胆管并取石。切除胆囊。

　　左肝管断面以3一o vicryl线连续或间断缝合，经T管注水判断缝合是否严密，肝创面残端喷涂纤维蛋白凝胶。将切除的肝段等装入标本袋从稍微扩大的切口取出。在左肝断面和肝门处各放置引流管。开腹组病人全身麻醉后取仰卧位，经右侧肋缘斜切口或右侧腹直肌切口常规切除胆囊，切开胆总管探查取石，切除左肝外叶，T管引流，放置引流管。3.统计学方法：应用sPSs 12.O统计软件。计量资料采用￡检验，对计数资料采用Z2检验。

　　结果

　　腹腔镜组24例均成功完成手术。行腹腔镜左肝外叶切除加胆囊切除胆总管切开探查取石17例，其中I期缝合胆总管5例，T管引流12例;左肝外叶切除加胆囊切除5例;左肝外叶切除加胆总管切开取石T管引流和左肝外叶切除各1例。术中均行腹腔镜下胆道镜胆管探查或取石。开腹组24例病人中行左肝外叶切除加胆囊切除胆总管切开探查取石20例，其中I期缝合胆总管2例，T管引流18例;左肝外叶切除加胆总管切开取石T管引流3例;左肝外叶切除加胆囊切除1例。术中行胆道镜胆管探查或取石12例。所有病例均经手术和病理检查证实为肝内胆管结石、左肝外叶胆管扩张、慢性炎症和纤维化。

　　腹腔镜组和开腹组病人年龄、性别、肝内胆管结石分布和肝功能分级无差别。腹腔镜组比开腹组平均手术时间长[(162土42)min比(135±37)min，f=2.368，Po.05]。腹腔镜组未输血，开腹组1例输浓缩红细胞2个单位。腹腔镜组术后发生胆漏2例，分别于术后3 d和5 d胆漏自行停止;发生胸腔积液1例，经胸腔穿刺抽液后消退;肝内胆管小结石残留3例。开腹组术后发生腹腔积液感染1例，肝脓肿1例，切口感染1例，肝内胆管结石残留2例。两组术后并发症发生率差异无统计学显著性(25.O％比20.8％，z2=O.123，P>0.05)。

　　腹腔镜组和开腹组术后平均住院时间分别为(6.9±1.9)d和(10.5±2.4)d，差异有显著性(￡一3.043，P<0.01)。术后两组血清转氨酶均有一过性升高，出院时黄疸均消退。两组均无围手术期死亡。腹腔镜组带T管出院13例，10例于术后28～35 d拔管，3例术后42～60 d胆道镜取净胆道残余结石后拔除T管。开腹组带T管出院21例，19例于术后28～40 d拔管，2例术后50 d胆道镜取净胆道残余结石后拔除T管。42例(87.5％)获得随访，腹腔镜组和开腹组分别为22例和20例，随访时间2～48个月(平均16个月)，随访期间两组均有1例结石复发。

　　讨论

　　随着腹腔镜技术的飞速发展，腹腔镜切肝技术亦不断完善。腹腔镜手术已从肝边缘良性肿瘤的切除发展到肝脏良、恶性肿瘤切除及转移瘤的肝段规则切除，但对病例的选择及技术要求非常高。病变位于CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳa、V、Ⅵ段者为腹腔镜肝切除的最佳适应证，其中左肝外叶规则性切除有望成为腹腔镜肝脏切除的金标准L1’2]。笔者结合腹腔镜下胆道镜技术，采用腹腔镜行规则左肝外叶切除治疗肝内、外胆管结石，获得成功，为肝胆管结石的治疗提供又一新选择。

　　综合文献报道，腹腔镜肝切除术的出血量、输血率、并发症发生率、病死率与开腹肝切除相当;在排气及进食时间、镇痛药使用、住院时间、重返工作时间、满意度等指标方面明显优于开腹肝切除;但其手术时间略长，手术费用较高。笔者的研究表明，在治疗肝内胆管结石方面，与开腹组比较，虽然腹腔镜组平均手术时间较长，但在术中平均出血量和术后并发症发生率方面并无显著统计学差异。腹腔镜组术后平均住院时间明显短于开腹组，可能与腹腔镜组切口小、术后创伤炎症反应轻、免疫功能干扰少等微创优点有关。而且，两组病人中远期胆管结石复发率也相似。如何预防术中出血、控制出血和减少出血是手术成功和病人术后恢复良好的关键，也是腹腔镜“微创”的含义所在。笔者的体会是：

　　(1)对每例病人都做好充分的术前准备。手术应选择肝功能良好，无凝血功能异常的病人。术前应以B超、CT或MRCP检查确定结石的分布、部位、大小和肝脏的形态。结石局限于左肝外叶者最为理想，可以伴有胆总管结石和胆囊结石。

　　(2)手术者应具备传统肝脏手术的良好素养和娴熟的腹腔镜技术，应细致耐心地操作。应配备优良的手术器械，如超声止血刀、血管闭合器等肝断面止血设备。

　　(3)腹腔镜下分别仔细分离、夹闭左肝外叶动脉和门静脉分支，以及肝左静脉的主干或分支，这是手术成功的关键步骤。

　　(4)肝实质的离断是肝脏切除手术的主要步骤，用超声刀切割、离断肝组织，具有组织损伤小、出血少和利于暴露肝内管道等优点。

　　(5)术中腹腔镜下胆道镜取石有利于肝内外胆管结石的清除。综上所述，腹腔镜左肝外叶切除，配合术中和术后胆道镜取石，能够有效治疗复杂性左侧肝内胆管结石。腹腔镜手术不但安全，疗效可与传统手术媲美，而且具有手术创伤小、术后痛苦少、恢复快等微创优势，值得推广应用。