肝外胆管结石是指结石位于一级胆管以下的胆管,主要包括肝门部胆管、肝总管、胆总管、壶腹部、胆囊管。根据结石的位置不同,可分为肝总管结石、胆总管结石、壶腹部结石、Mirrizi综合征等,约占胆石症总数的15.3％一31.7％ 。

　　从1998年开始,我国学者陆续提出将腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜(三镜)联合,灵活应用于治疗胆管结石,充分发挥软硬镜联合的优势,并逐步形成了三镜联合阶梯性治疗胆管结石方案[3]理论,经过十余年的经验总结及发展,“三镜”理念已成为微创治疗肝外胆管结石的有力武器。

　　三镜阶梯性方案

　　在行三镜单独及联合治疗之前,应查肝胆系统B超、CT、MRCP,明确结石的位置、大小、胆管的直径、是否存在狭窄、变异、以及结石与胆管的关系等等,并评估患者的一般状况,是否能耐受操作。根据胆道的具体情况制定具体的微创治疗方案,在治疗过程中,如某一环节实施失败,则灵活的转为另一个方案。

　　一镜方案

　　EST十取石

　　内镜下乳头括约肌切开术(Endoscopic sphincterotomy, EST)对于单纯胆总管结石,不伴有胆囊结石或胆囊已切除病例,适合行ERCP+EST+取石方案,尤其适用于胆总管结石合并胆总管下段狭窄、高龄、多脏器功能不全、手术风险过高、既往胆道术史等患者。

　　而由胆总管结石所致的急性胆源性胰腺炎、急性重症胆管炎患者应先急诊行EST+ENBD,除胆胰壶腹部嵌顿结石外暂不取石,保持通畅引流,待胰腺炎、胆道感染得到有效控制后,择期行取石治疗。

　　但是值得注意的是EST也有其禁忌症,总结如下:

　　(l)乳头括约肌上游存在EST不能解决的病变,如:肝内胆管结石、胆总管结石直径巨大(直径超过2cm)质地硬(网篮难以勒碎)、Mirizzi综合征、胆管下段及乳头部以上胆管狭窄等等;

　　(2)全身一般情况极差,心、脑、肝、.肾、肺功能严重衰竭,不能耐受手术者;

　　(3)严重凝血机制障碍及出血性疾病患者,如:急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST),因急性肝损害导致凝血功能异常以及严重感染导致重度血小板减少症(PLT<2ox109/L时为EST绝对禁忌)忌行EST:

　　(4)低龄患者,目前临床报道EST病例年龄呈年轻化趋势,甚至有儿童,由于EST存在远期并发症,而年轻人预期寿命较长,故年轻患者慎用。

　　并发症

　　EST、LCBDE(放置T管、一期缝合)各具特点,均有其并发症,根据并发症出现的时间可分为近期并发症和远期并发症,以下分别论述。

　　现状及展望

　　ERCP+EST+取石具有独特的微创优势,创伤小、术后恢复快,尤其适宜高龄具有手术禁忌者,然而其技术掌握慢,学习曲线长,加之EST风险较高,对术者熟练程度要求较高,因此在我国基层医院尚未广泛开展,基层医院缺乏大量内镜医师。