[摘要]目的 探讨经皮球囊扩张椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的手术技巧、适应证及治疗效果。方法 对30例老龄骨质疏松性椎体压缩骨折患者，采用C形臂X光机监视下经皮经椎弓根向椎体内穿刺，置入球囊扩张并注入聚甲基丙烯酸甲酯(pmma)，每个椎体平均充填pmma约5ml。结果 30例椎体成形术操作全部成功，术后4～6h疼痛症状开始缓解，术后住院7～10天，随访6～18个月，平均12个月，患者均恢复正常生活状况，疼痛症状无复发，后突畸形基本矫正，无脊髓神经损伤、肺栓塞、pmma渗漏等严重并发症。结论经皮球囊扩张椎体成形术是一种治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的微创手术，能够有效缓解骨质疏松性椎体骨折引起的疼痛，维持椎体稳定性，恢复椎体的高度，是一种简单、安全、有效的新方法。

　　[关键词]经皮球囊扩张椎体成形术;骨质疏松;压缩性骨折

　　骨质疏松症已成为人类尤其是女性绝经以后的重要问题,椎体为骨质疏松症并发骨折的好发部位,有16％的女性在绝经后发生单个或多个椎体的压缩性骨折, 仅在美国每年就有70万例因骨质疏松症造成的椎体压缩性骨折,患者因此而产生严重的背痛,活动受限,甚至由于骨折压迫脊髓而导致瘫痪,严重影响患者的生活质量。外科手术治疗由于创伤大,且与手术相关的并发症较多,患者常难以接受。1987年,法国Galibert等首先报告了经皮穿刺注射骨水泥治疗颈椎血管瘤获成功,开创了经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty, PVP)。1997年,美国引入并报告了PVP治疗椎体骨质疏松症伴压缩性骨折,且逐渐被重视,迅速形成了“PVP热”。迄今, PVP已被广泛应用于治疗包括椎体转移性肿瘤、血管瘤、骨髓瘤及骨质疏松症所致的压缩性骨折所引起的顽固性疼痛。

　　经皮球囊扩张椎体成形术是在经皮椎体成形术(PVP)的基础上发展的脊柱外科微创新技术，它是在椎体内建立工作通道，插入可扩张的球囊，将压缩的椎体恢复高度，并形成一个四壁是骨组织的空腔后，填充聚甲基丙烯酸甲酯(pmma)---“骨水泥”后达到缓解骨质疏松性椎体骨折引起的疼痛，维持椎体稳定性，比PVP技术更进一步达到矫正脊柱后突畸形的目的，已成为治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折新的有效方法，我科自2007年3月起采用经皮球囊扩张椎体成形术对30例老年骨质疏松性椎体骨折进行治疗，取得了满意的疗效。

　　1、资料与方法

　　1.1 一般资料 本组患者共30例，男11例，女19例，年龄63～80岁，平均70岁，所有患者均有明显受伤椎体区域疼痛症状,无明显脊髓和神经根受压神经系统症状及体征。经骨密度检查均有不同程度的骨质疏松，CT显示椎体后壁完整，单椎体压缩25例，双椎体压缩5例。

　　1.2 手术方法 体位采用俯卧位，麻醉方式采用局麻，给予心电监护，入路采用双侧经椎弓根入路，C形臂X光机监视下确定椎弓根位置，进针点位于椎弓根投影左10点，右2点，用皮质开口器穿透皮质，插入导针，透视下证实导针进入椎弓根内，建立工作通道，以导针为中心在皮肤上作0.5cm切口，插入扩张管至椎体的前中1/3交界处，置入工作套管，并用填充器反复进出数次行通道成形，使通道内壁光滑，避免刺破球囊，然后置入球囊加压直到将终板抬高，椎体高度恢复满意，将球囊回缩至真空最小体积，将pmma调和至适当粘度，用填充器加压注入椎体，侧位监视pmma的充填和扩散情况，注入量平均约5ml，术中注意观察生命体征。术后用抗生素预防感染，术后3天可下地行走，常规行摄片及CT复查。

　　2、结果

　　每个椎体注入pmma量平均约5ml，手术时间40～65min，平均55min，出血量极少，术后应用抗生素预防感染，术后卧床休息，3天后下床活动，术后4～6h疼痛症状开始缓解，全部病人术后疼痛症状消失或明显缓解，术后摄片及CT检查显示椎体高度基本恢复，后突畸形基本矫正，无脊髓神经损伤、肺栓塞等严重并发症。术后住院7～10天(平均8天)，随访6～18个月(平均12个月)，患者均恢复正常生活状况，疼痛症状无复发。

　　3、讨论

　　老年骨质疏松性椎体压缩骨折的临床治疗一般分为保守治疗和手术治疗两大类，传统的保守治疗如卧床休息、服止痛药物和佩带矫形支具，但长期卧床可引起机体功能障碍，加速骨量的丢失，加剧疼痛。其他治疗骨质疏松方法如激素疗法、服用钙剂等长期有一定效果，但短期镇痛效果却不好。而传统的开放手术创伤大，且内固定物易发生松动，经皮球囊扩张椎体成形术是在经皮椎体成形术(PVP)的基础上发展的脊柱外科微创新技术，在影像设备的监视下，利用微创技术置入球囊加压膨胀直到将终板抬高，椎体高度恢复满意，并在椎体内形成空腔，将聚甲基丙烯酸甲酯(pmma)---“骨水泥”经皮肤及椎弓注入椎体予以填充，恢复椎体高度，增加病变椎体强度，防止椎体进一步塌陷和再骨折，矫正后突畸形，解除疼痛并改善躯体功能。并且避免了骨水泥渗漏等并发症，临床效果满意。

　　3.1 经皮球囊扩张椎体成形术适应证与禁忌证 经皮球囊扩张椎体成形术适应证包括：骨质疏松所致脊柱胸腰段压缩骨折，无神经系统合并损伤，病椎至少保持原椎体的1/3高度，胸椎压缩高度在50％以内，腰椎则可放宽至75％;疼痛症状明显，药物难以奏效，经保守治疗后疼痛症状仍不能缓解或防止长期卧床可能引发的并发症;经影像学检查排除其他原因所致疼痛如腰椎间盘突出症等;继发于骨质疏松性压缩骨折的上下相邻椎体的多节段压缩骨折。禁忌证包括：病椎椎体已发生严重压缩骨折，塌陷超过原椎体高度75％;影像检查椎体骨折线经过椎体后缘，椎体后缘破坏不完整;伴有脊髓神经损伤的骨折，凝血功能障碍，有出血倾向;全身状况差，不能耐受手术;无条件行急诊椎管减压手术。

　　3.2 操作注意事项

　　3.2.1 经皮椎弓根穿刺技术及骨水泥灌注技术 经皮球囊扩张椎体成形术入路操作要求术者有熟练的脊柱外科技术及椎弓根螺钉技术，确保穿刺针准确的通过椎弓根进入椎体，穿刺针应抵达椎体的前1/3，因为骨质疏松性椎体压缩骨折极少涉及后柱结构，pmma注入椎体前1/3可使椎体前柱强度增加，提高负载能力，有利于椎体稳定，还可以减少pmma渗漏入椎管的可能性。在理论上行双侧椎弓根途径注入pmma可以提高椎体充填程度，但也有研究表明通过一侧椎弓根注入与通过双侧椎弓根注入在生物力学上无差，缓解疼痛的效果也较好。我们认为行双侧椎弓根途径能增加病变椎体强度，所以本临床研究采用双侧椎弓根途径。掌握好注入物粘稠度与注入压力，过干无法注入椎体，过稀呈液态容易渗漏，并且极其细粉粒可引起肺栓塞等并发症，水/粉比例为2：3的pmma比较合适，当注射感到压力增大或者注入物达到椎体后缘时，即可停止。注入量和充盈率与疼痛的缓解并不成正比，而与注入物在椎体中的分布有关，不应过分追求充填量或者完全充满椎体，注入物越过中线达到对侧即可，不可盲目增加pmma的用量，增加并发症的发生几率。

　　3.2.2 椎体复位球囊扩张技术 老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者存在的脊柱后突畸形，使患者负重中心前移易失去平衡，增加摔倒的危险性，也会因负重中心的改变加大了椎体承受负荷，使椎体容易发生骨折，所以恢复椎体的高度和矫正后突畸形是本治疗主要的目的，因此必须明确压缩椎体获得满意的复位，停止球囊扩张的指标及预防球囊破裂的措施：

　　(1)骨折已复位;

　　(2)球囊已扩张至终板;

　　(3)球囊与一侧皮质接触;

　　(4)球囊达到最大容积及压力;

　　(5)通道成形使内壁光滑，使球囊顺利进入椎体;

　　(6)缓慢加压而不是快速加压，防止球囊不均匀扩张因周围骨密度不同而被刺破。

　　经皮球囊扩张椎体成形术是一种治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的脊柱微创手术，能够有效缓解骨质疏松性椎体骨折引起的疼痛，维持椎体稳定性，恢复椎体的高度，矫正后突畸形，是一种简单、安全、有效的新方法。