脊脊髓损伤后的疼痛，是一个常见的并发症。根据一些国外的资料统计，超过60％的截瘫病人，遭受各种由于脊髓损伤引起的疼痛困扰。一份英国的调查资料表明，11％的截瘫病人，之所以丧失工作能力，不是由于瘫痪造成的运动障碍，而是由于疼痛。还有一些资料显示，低位胸髓或者腰髓损伤的病人当中，有23％的病人被剧烈的疼痛折磨，他们甚至幻想“如果能够免除疼痛，我宁可不要其它的功能，比如性功能，大小便控制功能等等”。

　　但是，和其它脊髓损伤并发症相比，比如“痉挛”，疼痛可以说是更加复杂，因为疼痛的机理，目前没有完全搞清楚。一个疾病，如果机理不清初，那麽相关的诊断，鉴别诊断，治疗措施等等都将举步维艰。目前，国际上对于疼痛的分类，并没有完全取得共识，笔者在这里，仅仅给大家就共识比较一致的部分做一个简单的描述，同时，需要指出的是，我们今天将要论述的疼痛和相关机理，都是建立在动物模型基础之上的：

　　脊髓疼痛的分类：

　　根据“国际疼痛研究学会”的分类标准，脊髓损伤后的疼痛，大致分为两大类：第一，伤害感受性疼痛，第二，神经病理性疼痛。

　　伤害感受性疼痛，分为两个亚型：

　　1、躯体疼痛：顾名思义，和躯体相关，又叫“骨骼肌肉疼痛”。一般来说，这种类型的疼痛，常常被病人描述为“麻木”“疼痛”“和运动相关”“经过休息可以缓解”等等的表现。同时这种疼痛的治疗方法，使用“鸦片类药物(吗啡，芬太尼)”和“非甾体类解热镇痛药物(阿斯匹林)”是有良好疗效的。

　　2、内脏性疼痛：这种疼痛，往往发生在躯干部位，病人描述为“肚子绞痛”，和其他“说不好是什麽地方疼痛”的疼痛，另外，血管性头痛，也属于这个类型。

　　神经病理性疼痛的特点，是“尖锐”“放射性”“电击样”“烧灼感”的疼痛，可能伴有感觉过敏，痛觉过敏等症状。以脊髓的损伤部位划分，共分为三个亚型：

　　1、损伤上型：疼痛区域，在损伤平面以上。

　　2、损伤内型：疼痛区域，在损伤平面部位。

　　3、损伤下型：疼痛区域，在损伤平面以下。

　　有些学者认为，心理因素是导致疼痛的一个原因，尤其是各种慢性疼痛，但是，有关心理因素引起的疼痛，目前没有有力的量化证据和相关的动物实验模型。

　　疼痛的内科药物治疗方法：

　　1、抗抑郁药物治疗：曾经被认为是治疗脊髓损伤后疼痛的首选药物，尤其是对于“神经病理型疼痛”。比如：trazodone(三氮吡啶)，目前正在进行“一期实验”，但是，这个药物，对于某些类型的疼痛，比如“弥散性的烧灼样疼痛”“麻木性的疼痛”效果并不是很理想。关于“弥散性的烧灼样疼痛”，有的学者认为，melitracen 150mg ，flupenthixol 3mg混合口服，有一定疗效。但是，这样的观察结果，有待进一步认定。

　　2、抗癫痫药物：一些学者发现，抗癫痫药物对于脊髓损伤的疼痛有效，比如：valproate(丙戊酸钠), carbamazepine(卡马西平), 等等。但是，这些药物的疗效，有待进一步观察，因为，根据目前的资料，没有一种药物可以完全缓解疼痛，仅仅是某种程度上的改善。

　　3、钠通道阻滞剂：比如：lidocaine(利多卡因)这个药物，没有口服剂型，仅仅有注射剂型。很多学者研究了不同注射方式，比如“静脉注射”“蛛网膜下腔注射”等等。注射这种药物，可以极大的缓解“自发型疼痛”和“触觉诱发疼痛”，“顽固型疼痛”。和对照使用“安慰剂”的病人相比，治疗效果大于50％。

　　4、鸦片类药物：包括“芬太尼”“可待因”“吗啡”等等。一般认为，这一类药物，对于神经病理型疼痛的疗效，不如骨骼肌肉型疼痛。但是，目前有一些观察结果显示，鸦片类药物，比如“芬太尼”，如果采用特殊的给药途径――比如“鞘内注射”，同时配合其他药物(例如“可乐定”)，对于神经病理型疼痛，同样有很好的疗效。另外有学者发现，鞘内注射“吗啡”与“可待因”的混合制剂，可以极大缓解疼痛，但是，单纯注射一个药物无效。除了“鞘内注射”，硬膜外注射也被证实有效。

　　5、Clonidine(可乐定)：这个药物，曾经是一种“中枢性降雪压药物”，作为降压药物，目前已经淘汰。在治疗脊髓疼痛方面，一般采用注射方式，比如“鞘内注射”“硬膜外注射”等等，同时这个药物往往和其他药物混合应用，比如和鸦片类药物混合注射被证实可以缓解疼痛。

　　6、钾通道阻滞剂：例如：4-aminopyridine(4-AP)，这个药物，口服的疗效，不如注射。一些研究人员发现，注射4-AP，可以在缓解疼痛的同时缓解下肢痉挛。但是，这样的研究结果，往往是在小样本群病人身上，结果也没有经过严格的量化分析。

　　7、NMDA受体兴奋剂：这一类药物，主要是激动中枢神经的“谷氨酸受体”，从而作用于中枢痛觉感受机制，代表药物比如：ketamine(氯氨酮)，这是临床上一种很常用的幼儿静脉麻醉药物。被证实可能对于“神经病理型疼痛”有效果，但是，需要进一步的深入研究。

　　8、GABA受体激动剂：代表药物：baclofen。很多动物实验表明，这个药物可以抑制“神经病理型疼痛”，也可以抑制“骨骼肌肉型疼痛”。一般来说，这个药物，目前比较流行的治疗方法，是“鞘内注射”，也就是把药物直接注射进入病人的脊髓腔内，不但对于疼痛，而且对于缓解脊髓损伤以后的剧烈痉挛，也是有好处的。但是，也有一些学者认为，这种治疗方法，无论对于痉挛还是疼痛，都没有明显的效果。

　　外科治疗措施：

　　1、经皮神经电刺激：也就是通过皮肤的外接电极进行相应的刺激，没有可靠的证据认为这个疗法有效，但是一部分骨骼肌肉疼痛的病人和一些“损伤内型”的神经病理疼痛的病人报道这个疗法可以缓解症状。

　　2、脊髓刺激疗法：这个疗法，目前被证明对于“不完全性损伤”最有效，但是治疗效果，会随着治疗时间的延长而逐渐下降。这种疗法，对于一般的完全横断病人，效果不好，有些完全横断的病人，损伤平面以下会出现剧烈的疼痛，对于这种来自感觉丧失区域的疼痛，脊髓刺激疗法没有被证实有效。

　　3、大脑深部刺激法：这种治疗方法，在1970-1980年曾经风靡一时，但是，1990-2000年就消失了。关键是操作难度大，难以通过“美国国家食品与药品管理委员会”(FDA)的医疗审查，为了治疗疼痛，而在大脑内部进行手术，对于任何人来说，总有一些得不偿失的感觉。传统上说，这种手术仅仅是用于那些对于其他一些治疗方法都无效的病人，而且病人的疼痛已经严重影响了病人的生活质量，从而使病人下定决心接受大脑手术来最终抑制疼痛。

　　4、脊髓侧索切断术，双侧脊髓侧索切断术：脊髓侧索，是痛觉传导冲动在脊髓阶段的必经之路，理论上认为，切断了这个解剖结构，会终止疼痛。一些临床证据也显示，这样的疗法，由于那种“剧烈针扎样疼痛”，有一定效果，但是，对于其它类型的疼痛则没有效果。也有的外科大夫认为，如果要进行这种手术，那麽必须选择“双侧脊髓侧索同时切断”的术式，否则，切断了一侧，那麽对侧保留的结构，很可能放映亢进，从而变本加厉的折磨病人。但是，这种治疗方法的弊病是显而易见的，因为等于在病人原本横断的脊髓上面再加上一刀。手术以后，很可能导致病人原本有残存的一些功能，比如大小便控制功能，比如性功能等等进一步退化甚至完全丧失。另外，这种治疗方法，理论上也不是无懈可击的，很多完全横断的病人，会感到来自损伤平面以下的剧烈疼痛。这样的情况，你怎麽切呢?

　　5、后根切断术：脊髓后跟，是感觉传入的第一站，人们的痛觉和温度感觉，从后跟传入，然后在同侧上升1-2个脊髓阶段，转到对侧，形成我们上面提到过的“脊髓侧索”，然后进一步上传到大脑。第一篇关于这个手术的学术报道，发表于1976年。从那以后，很多外科医生在脊髓损伤的病人身上进行这种手术的尝试。通过研究对比发现，这种手术，对于“损伤平面型疼痛”，“损伤平面以下型疼痛”和但侧躯体疼痛，有很好的疗效。手术方式，一般可以选择电切除，后角浅表板层凝固切除，或者显微外科切除等等。切除范围，一般从损伤部位算起，向上两个阶段。目前，比较先进的手术方式，是“自发髓内记录装置引导下的背根切除术”，这项新技术，使得25名受试者当中的21人达到了50％-100％的缓解。