一、 睡眠量的不正常

　　(1)睡眠量过度增多

　　如因各种脑病p内分泌障碍p代谢异常引起的嗜睡状态或昏睡o以及因脑病变所引起的发作性睡病o这种睡病表现为经常出现短时间(一般不到15分钟)不可抗拒性的睡眠发作o往往伴有摔倒p睡眠瘫痪和入睡前幻觉等症状。另一类是睡眠量不足的失眠o整夜睡眠时间少于5小时o表现为入睡困难o浅睡o易醒或早醒等o失眠可由外界环境因素(室内光线过强p周围过多嘈音p值夜班p坐车船p刚到陌生的地方)p躯体因素(疼痛p瘙痒p剧烈咳嗽p睡前饮浓茶或咖啡p夜尿频繁或腹泻等)或心理因素(焦虑p恐惧p过度思念或兴奋)引起。一些疾病也常伴有失眠o如神经衰弱p焦虑p抑郁症等。

　　(2)睡眠中的发作性异常

　　指在睡眠中出现一些异常行为o如梦游症p梦呓p夜惊p梦魇(做恶梦)p磨牙p不自主笑p肌肉或肢体不自主跳动等。这些发作性异常行为不是出现在整夜睡眠中o而多是发生在一定的睡眠时期。例如o梦游和夜惊o多发生在正相睡眠的后期r而梦呓则多见于正相睡眠的中期o甚至是前期r磨牙p不自主笑p肌肉或肢体跳动等多见于正相睡眠的前期r梦魇多在异相睡眠期出现。

　　二、睡眠障碍原因

　　(1)环境因素。房间过于明亮、有噪声，室温不适，室内空气干燥等。

　　(2)心理因素。工作压力大，过于疲惫，经常考虑生活中不顺心的事情。

　　(3)健康因素。各种躯体疾病，心理疾病。

　　(4)其他因素。照看小孩，照料家中的病人，夜班。 w03jyycgkb9fs8kanks19k7yd58erd4nxnpcxt8d53tad6q9jfr8vqu9r44spxq6

　　三、睡眠障碍诊断与评估

　　常用的睡眠障碍分类与诊断标准有《精神类疾病诊断和统计手册》第4版(DSM-IV)、《国际疾病分类》第10版(ICD-10)、《国际睡眠障碍分类指南(ICSD)》和中国精神障碍诊断标准(CCMD-3)，其有关睡眠与觉醒障碍分类包括各种非器质性睡眠与觉醒节律紊乱，不包括脑器质性病变或躯体因素引起的睡眠与觉醒障碍。

　　1、临床会谈,直接观察;进行全面的精神检查。(1)睡眠史:详细了解主诉的性质、睡眠持续时间、严重程度及进展情况、并发疾病情况及表现形式,形成初步的定性分类;(2)用药史:既往药物疗效;(3)精神疾病史:确定是否有精神疾病;(4)体检;

　　2、量表：(1)爱泼沃斯思睡量表;(2)睡眠日记;(3)匹兹堡睡眠质量指数;(4)SDS\SAS

　　3、多导睡眠脑电图检查;做为睡眠障碍诊断的“金”标准。

　　四、常见睡眠障碍的临床分类及特征：

　　1、非器质性睡眠障碍

　　指各种心理社会因素引起的非器质性睡眠与觉醒障碍。包括失眠症、嗜睡症和某些发作性睡眠异常情况(如睡行症、夜惊、梦魇等)。

　　(1)失眠症

　　是一种以失眠为主的睡眠质量不满意状况，失眠为惟一的症状，包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏，或白天困倦。具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念。每周发生3次，持续1个月以上。失眠可引起病人焦虑、抑郁，或恐惧心理，并导致精神活动效率下降，妨碍社会功能，引起明显的苦恼。如果失眠是某种躯体疾病或精神障碍(抑郁症)所致，则不诊断为失眠症。

　　睡眠障碍中以失眠最为常见。如失眠持续2～3周或数日称为短期失眠，常由于精神紧张，情绪焦虑不安等引起。原因祛除后，失眠会痊愈。失眠的病程超过6个月以上的经常性失眠为慢性失眠，会影响生活质量及身心健康。可服用抗抑郁剂、抗焦虑药，配合心理治疗。

　　(2)嗜睡症

　　白天睡眠过多或睡眠发作。不存在从唤醒到完全清醒的时间延长或睡眠中呼吸暂停。不是由于睡眠不足、药物、酒精、躯体疾病、精神障碍所致。病人为此明显感到痛苦或影响社会功能。

　　几乎每天发生，持续1个月以上。

　　(3)睡眠-觉醒节律障碍

　　病人的睡眠-觉醒节律与所要求的(即与病人所在环境的社会要求和大多数人遵循的节律)不符，病人在主要的睡眠时段失眠，而在应该清醒时段出现嗜睡。导致对睡眠质量的持续不满状况，几乎每天发生，持续1个月以上。病人对此有忧虑或恐惧心理，并引起精神活动效率下降，明显感到苦恼，妨碍社会功能。如果睡眠-觉醒节律障碍是某种躯体疾病或精神障碍(如抑郁症)所致，不诊断为睡眠-觉醒节律障碍。

　　(4)睡行症

　　反复发作的睡眠中起床行走，或做一些简单活动的睡眠和清醒的混合状态。持续数分钟至半小时。一般不说话，询问也不回答，发作时，睡行者表情茫然、目光呆滞，对别人的招呼或干涉行为相对缺乏反应，要使病人清醒相当困难;发作后自动回到床上继续睡觉或躺在地上继续睡觉;通常出现在睡眠的前三分之一段的深睡期，次晨醒来不能回忆。多见于儿童少年。可与癫痫并存，但应与癫痫发作鉴别。一般不明显影响日常生活和社会功能。

　　(5)夜惊

　　常见于幼儿的睡眠障碍，反复发作的在一声惊恐性尖叫后从睡眠中醒来，不能与环境保持适当接触，并伴有强烈的焦虑、躯体运动，及自主神经功能亢进(如心动过速、呼吸急促，及出汗等)，约持续1～10分钟，通常发生在睡眠初三分之一阶段;每次发作约持续1～10分钟。事后遗忘。 排除热性惊厥和癫痫发作。

　　(6)梦魇

　　从夜间睡眠或午睡中被噩梦突然惊醒，并能清晰和详细地回忆强烈恐惧的梦境，这些梦境通常危及生存、安全，或自尊。一般发生于睡眠的后半夜;一旦从恐怖的梦境中惊醒，病人能迅速恢复定向和完全苏醒;病人感到非常痛苦。

　　(7)发作性嗜睡病

　　在任何场合如吃饭、谈话、工作、行走时不可抗拒突然发生的睡眠，不能克制，并伴有猝倒症、睡眠瘫痪和入睡幻觉。单调的工作，安静的环境以及餐后更易发作。睡眠与正常睡眠相似，脑电图正常。一般睡眠程度不深，易唤醒，但醒后又入睡。一天可发作数次至数十次不等，持续时间一般为十余分钟。

　　猝倒症是本症最常见的伴发症，约占50～70％，发作时意识清晰，躯干及肌体肌张力突然低下而猝倒，一般持续1～2分钟。多发生于青少年，男性较多。中年以后发作可减少。

　　睡眠瘫痪见于20～30％的发作性睡病的患者，表现为意识清楚而不能动弹，全身弛缓性瘫痪。病人发作时被他人触动身体即可中止发作，有些病人须用力摇动后恢复。

　　入睡幻觉约占该病的25％，以视听幻觉为多见，内容大多为日常经历，病人对周围有所知觉，但又似在梦境。

　　2、精神疾病所致睡眠障碍

　　精神疾病患者经常出现各种形式的睡眠障碍，其发生率高达47％。Breslau等报道，精神病人失眠的终身患病率为71％，正常人为41％。精神病人的睡眠障碍可能是疾病本身的症状之一，常见的睡眠障碍有入睡困难、睡眠减少、睡眠过度和睡眠模式的改变等，其中以入睡困难和睡眠减少最为多见。据调查，常发生睡眠障碍的精神病症有情感障碍、精神分裂症、神经症、饮食障碍、药物依赖。

　　多数精神疾病首发症状为睡眠障碍，以后才出现精神症状，如睡眠时间减少(失眠)、入睡困难及早醒等。睡眠障碍的发生频率、严重程度和精神疾病病情的轻重程度密切相关，即病情越重出现睡眠障碍的机会较多而且程度也严重。

　　(1)抑郁障碍

　　睡眠障碍是抑郁障碍最常见的临床首发症状之一，包括入睡困难、睡眠维持困难、早醒晨醒时有心境恶劣的倾向。少数病人因精神运动抑制而出现睡眠过度。睡眠障碍可出现在抑郁症发病之前、之中和之后。失眠可以是抑郁症发病的危险因素，也可以是早期的先兆症状。调查资料发现，失眠往往会与情绪抑郁同时存在。慢性失眠中75％的病人以往是抑郁症。

　　多导睡眠图检查主要特征有：1) 睡眠维持发生障碍：睡眠的潜伏期延长，中途觉醒次数及持续时间增加，并有早醒等。2) NREMS异常：第3、4期减少，慢波睡眠由第1个NREMS向后半夜推移。3) REMS：潜伏期缩短，REMS密度增加，其中第1个REMS最为显著，即REMS在前半夜较多出现。

　　去甲肾上腺素(NE)及促肾上腺皮质激素释放因子活性过度等，可能是抑郁症睡眠障碍的发病机制。抑郁症REMS潜伏期缩短、慢波睡眠明显减少等特异性常可能与5羟色胺(5HT)/NE能神经传递减少或胆碱能传递增加有关。抑郁症患者的REMS潜伏期缩短、REMS时间延长、REMS密度增加等REMS活性增强现象，恰好证明抑郁症病人5HT能下降及胆碱能增加的病因学假说。同时，也提示了抑郁症的睡眠障碍与抑郁症的发病机制密切相关。

　　抗抑郁药对睡眠的影响是不一样的。阿米替林、丙咪嗪、曲唑酮、米氮平等，具有提高睡眠持续性的作用。有些药物本身会引起药源性睡眠障碍，包括氯丙嗪、单胺氧化酶抑制剂、5HT再摄取抑制剂、万拉法新等，这些药物能增加REMS潜伏期，抑制REMS，引起NREMS期的眼球运动，使夜间觉醒及夜间肢体活动增加，降低睡眠效率，缩短总的睡眠时间。

　　(2)躁狂症

　　主要表现入睡困难，睡眠时间减少，每晚可只睡2～3 h，但患者仍感到精力充沛。REMS潜伏期缩短，NREMS第3、4期也减少。躁狂症患者与抑郁症患者相比，抑郁症患者的REMS潜伏期更短;NE能神经异常可能是造成躁狂症患者REMS改变和主观精力旺盛的原因，躁狂症REMS减少可能是大脑NE能神经增强所致。

　　(3)分裂症

　　睡眠障碍是分裂症常见的临床症状，其发生率高达72％， 入睡困难是分裂症患者的重要主诉。除睡眠障碍外伴有明显的认知、情感、行为症状。多导睡眠图检查异常指标有：1) 睡眠潜伏期延长;2) NREMS第4期缩短，甚至缺乏;3) 慢波睡眠减少;(4) 睡眠持续性障碍;5) 总睡眠时间缩短。

　　分裂症REMS潜伏期缩短与胆碱能过度敏感有关。许多抗精神病药有镇静作用，尤其是传统抗精神病药，可改善入睡情况及睡眠持续情况，但也造成白天过度镇静。不典型抗精神病药中的氯氮平和奥氮平同样有较强的镇静作用，引起病人睡眠过度。突然撤药可引起短暂的睡眠时间减少，可持续2～4周。撤药造成的失眠反跳可能是由于胆碱能过度敏感所致。不同抗精神病药对睡眠脑电图的影响是不同的，大多数抗精神病药能增加慢波睡眠。奥氮平能增加2期睡眠，增加慢波睡眠，而且在用药的第1晚就可出现，舒必利可增加慢波睡眠，减少觉醒次数，增加睡眠总时间，而且在用药的第1晚可出现。增加NREMS，尤其是2期睡眠。抗精神病药引起的静坐不能与睡眠有关，表现如同不宁腿综合征，2种情况都与多巴胺及铁离子代谢改变有关。静坐不能与不宁腿综合征的主要区别在于前者感到坐立不安，1 d中没有明显的波动性;而后者主要是腿部异常感觉引起，常发生在睡眠和休息时，导致睡眠中断。

　　精神疾病睡眠障碍的治疗有一定的特殊性，精神疾病本身是导致睡眠障碍主要原因，要改善睡眠障碍必须重视对精神疾病的治疗，只有精神疾病病情好转后，睡眠才能改善。适当配合安眠药治疗是必要的。对有抑郁的病人应用抗抑郁药物治疗才能取得很好的疗效。

　　(4)焦虑障碍

　　　睡眠障碍的治疗策略是：(1)解决入睡困难、维持中段睡眠、防止早醒;(2)尽量保持原有的睡眠生理结构;(3)改善患者的生活质量。

　　很多情况下，非药物治疗应是治疗睡眠障碍的首选。一过性或急性睡眠障碍单独采用非药物治疗可以获得很好的疗效。即使对长期睡眠障碍，非药物治疗也是有效方法之一。对于睡眠障碍的治疗有很多临床报道,但仍然不能形成明确的治疗指南应用于临床。

　　1、物理治疗

　　(1)舒适的睡眠空间，床要舒服，门窗密封，减少噪声。调整合适的室温。

　　(2)睡前不要服用咖啡、浓茶、巧克力等食物。忌酒，酒精会使睡眠质量下降。 (3)养成良好的睡眠卫生习惯，制定适宜的作息时间，白天起床活动，参加力所能及的体力劳动或体育锻练，防止白天贪睡而夜间不眠。按时有规律地睡眠。

　　(4)其他：消除躯体不适，睡眠前适当按摩。

　　(5)经颅微电流刺激疗法，这种物理疗法是通过微电流刺激大脑，能够直接调节大脑分泌一系列有助于改善抑郁病症的神经递质和激素，如5-羟色胺、已酰胆碱，这些激素参与调节人体多项生理和心理活动，能够全面改善失眠患者多梦、早醒、入睡困难等，另外还能够缓解患者由于失眠而在次日白天所出现的头晕、注意力下降、情绪烦躁等症状。

　　(6)声疗法：主要常用音乐疗法。

　　p3pukkvybqtkd2c7chkenqngj5teups52、心理治疗

　　(1)刺激控制疗法：由Richard Bootzin 在1972发明,现已被美国睡眠医学会推荐为治疗入睡困难和睡眠维持困难的“标准的”非药物疗法。它的核心思想是将入睡前唤起去条件化，重建睡床和卧室与快速入睡及持续睡眠间的联系。主要操作要点:

　　1)只有想睡的时候才躺下睡觉。2)床只用于睡觉和性生活，不在床上阅读、看电视、吃东西、想入非非等。3)如果觉得在床上不能入睡，应该立即起床，到另一间房间去活动。4)躺在床上30 分钟若还没有睡意，请立即起床。睡不着立即起床是为了在人与床之间建立入睡条件的联系。 5)如果不能立即入睡, 再重复第二项规则。 6)不管每天晚上睡多少时间，拨好您的闹钟，每天应准时起床。白天不能午睡或打盹，这样有助于身体建立持久连续的睡眠节律。

　　(2)睡眠卫生教育： 帮助患者理解睡眠的生理过程,帮助患者重建良好的睡眠卫生习惯。睡眠卫生宣教必须做到个体化。

　　(3)放松训练： 常用的方法有深呼吸训练，使呼吸放慢，变深;渐进性肌肉放松，让自己体验肌肉群从紧张到逐渐放松的全过程，帮助患者进入身心松弛状态;想象可以让患者缓解与睡眠障碍有关的烦恼和紧张。

　　(4)认知行为治疗(CBT)，认知与行为治疗合成一体，CBT成为目前采用最多的一种心理治疗方法，认知疗法主要是纠正对于睡眠和睡眠不足的错误认识,而减轻焦虑,改善睡眠。CBT治疗可以缩短入睡时间、维持睡眠。

　　(5)肌电生物反馈疗法，先向患者介绍肌电生物反馈治疗睡眠障碍的作用。电极置于额部，播放录音指导语，指导病人逐渐放松，每日1次，每次30min，每次治疗后了解病人的感受和体会，及时指导并布置家庭作业，家庭训练每晚1次; 肌电生物反馈疗法通过录音带指导可使其很快进入放松状态，消除患者焦虑紧张情绪，调节植物神经功能达到治疗目的;

　　3、药物治疗

　　(1)非处方药： 最常用的是抗组胺类药物。这些药物对睡眠有一定的帮助，但疗效缺乏系统性观察,不良反应须值得注意。

　　(2) 处方药物： (1)苯巴比妥类，由于其高成瘾性和安全性差已经不用于治疗睡眠障碍。(2)苯二氮卓类，作为非选择性GABA受体复合物的激动剂，药理方面有抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥作用。可缩短入睡潜伏期、延长总睡眠时间，但同时也影响正常的睡眠生理结构。明显的副作用有日间嗜睡、认知功能和精神运动功能受损、反跳和戒断症状。长期大量使用会产生依赖性。长半衰期药物对服药次日的精神运动功能、认知功能影响更为显著。短半衰期药物在停药时出现的反跳和戒断症状更严重，应尽量避免使用，如三唑仑等。苯二氮卓类药物不作为首选用药，但对伴有明显焦虑情绪的病人较为适宜。停药时应逐渐减量。 (3)非苯二氮卓类，由于其安全性和有效性,已成为治疗睡眠障碍的首选药物。包括佐吡坦、佐匹克隆、扎来普隆。半衰期较短，亦即易被从体内清除。不会引起白天的困倦感。并且，此类药的作用具选择性，直接作用于与睡眠相关的特定受体。 非苯二氮卓类为选择性GABA受体复合物的激动剂,但没有抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥作用。一般不影响健康人的正常睡眠生理结构,甚至可以改善睡眠障碍患者的睡眠生理。唑吡坦的用法为：65岁以下每日一片(10毫克)，睡前服用;65岁以上患者每日1/2片(5毫克)，睡前服用。 (4)抗抑郁剂，其使用正逐渐增多,能显著改善各项睡眠,疗效稳定。特别适宜有抑郁症状的睡眠障碍患者。

　　(3)中成药治疗： 包括甜梦胶囊，宁心安神等中成药。