在美国，常规动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）风险评估是有意义的，因为有30％的人死于心脏病发作和脑卒中。我采用的方法主要基于2013年ACC/AHA心血管风险评估和胆固醇指南的推荐。
　　高风险患者包括ASCVD二级预防患者；40~75岁、LDL-C≥≥70 mg/dL的糖尿病患者；LDL-C 原发性升高≥190 mg/dL。这些组群的患者需要高强度他汀类治疗以及其他已经证实的策略，如戒烟和高血压治疗。高强度他汀类治疗使LDL-C降低了近50％或更多。如果高强度他汀类不耐受，或者没有看到足够的治疗反应，那么，指南推荐可以采用非他汀类（非一线治疗）药物进一步降低LDL-C（如果在随机对照研究中表明有净获益）。?
　　对于ASCVD初级预防低风险人群，我会评估生活方式，并向患者提供咨询，以达到对健康饮食模式的依从性改善、规律体育锻炼所致的体型改善，以及戒烟。我会促进患者避免体重增加，以预防代谢风险因素（代谢综合征）和降低糖尿病与ASVCD风险。我对20~79岁人群采用2013版ACC/AHA终生风险评估量表（可从 www.cardiosource.org下载），以促进对改善生活方式的依从性的讨论。同时还要询问患者其他初级预防ASCVD风险因素，如高血压。
　　不幸的是，只有很少的人是真正有最佳风险因素的低风险人群。
　　对于没有最佳风险因素的人群，我发现基于3种年龄群体的个体化风险决策很有用：年轻人（＜40岁），中年~老年人（40~75岁），高龄人（≥75岁）。
　　年轻人的10年预估ASCVD风险可能较低，但由于某种单一因素较强或多风险因素，终生ASCVD风险高。由于10年风险评估不适合该组人群，因此我选择的指南中还提出了其他的风险因素，以告知风险决策，改善重新分类净改善（net reclassification）分值。这些因素包括前期ASCVD家族史；hs-CRP ≥2.0 mg/L；Agatston冠状动脉钙化（CAC）评分≥300单位，或年龄和性别在或超出第75百分位；或者ABI＜0.9，LDL-C ≥160 mg/dL及终生风险增加。
　　在年轻人中，我发现家族史和LDL-C标准很有用。例如，指南支持我对有家族史和LDL-C 为180 mg/dL的30岁人群采用他汀类治疗的考虑。这可能是遗传性脂代谢障碍，采用他汀类强化治疗降低LDL-C应该会带来净获益。
　　当遇到严重的合并症时，如HIV治疗或风湿性或炎症性疾病，或有器官移植，指南建议，在缺乏明确的随机对照研究时，我会进行临床判断。指南提示我要重视潜在的获益、不良事件、药物间的相互作用，并关注患者对他汀类治疗的意愿，同时强调依从健康生活方式（对于HIV阳性和移植治疗患者非常重要）以及询问其他风险因素。
　　对于40~75岁中老年患者，我采用组合队列风险方程来估计10年ASCVD风险。这些新方程让我第一次给非裔美国人开出了具体的风险建议。由于这些方程的终点包括了脑卒中和心脏病，因此风险评估对女性尤为有益。在心脏事件发生前可能出现缺血性卒中，然而在低风险组，如致力于健康生活的社会经济地位较高的人群，我认识到ASCVD风险可能被高估了。同样，对于社会经济地位较低的人群以及不健康生活方式人群、或者高风险人群（如南亚人），风险可能被低估了。直到有了可用的附加队列数据，我会在讨论风险讨论期间，采用临床判断和患者意愿进行必要的校准，以决定他汀类治疗是否恰当。
　　风险估计可能会有助于做出他汀类是否适合的决策，但是并不能帮助决定是否要开具他汀类药物；医师-患者风险讨论则可以确定。在此，询问患者其他风险因素和生活方式，考虑受益的可能性以及不良事件的可能性，或药物间相互作用，寻找患者意愿。而且，如果某种风险决策仍不清晰，可以采用其他风险因素，如早期ASCVD家族史、hs-CRP ≥2.0 mg/dL、ABI<0.9，以及cac评分。
　　对于年龄数字在风险评分中占有重要地位的老年人群，CAC评分对可能会特别有用。老年人CAC评分为0则说明他汀类治疗不太可能为未来五年带来净获益。
　　对于＞75岁的人群，初级预防不推荐使用他汀类。我尝试分辨哪些人群可以从他汀类治疗中有净获益，哪些他汀类治疗无临床意义。前者包括有显著的风险因素负担，但无上述医师-患者风险讨论提及的明显合并症人群。后者包括具有最佳风险因素控制和令人羡慕的家族长寿人群，以及肿瘤、慢性消耗性疾病或严重合并症如终末期心衰或透析患者，随机研究表明这类人群无他汀类治疗净获益。 我通过医师-患者讨论来实现与患者的联合决策。
　　因此，我更喜欢那些基于ASCVD风险考虑而提供了降低风险策略的指南规范，以及最有可能提供风险降低策略获益的指南规范。CT造影预测动脉粥样硬化的策略表明，其比固定或任意治疗目标策略更为准确。药物制剂仅在表明有净获益的随机对照临床研究中才符合“越低越好”。
　　重要的是，尊重患者意愿，鼓励患者在低风险初级预防中共享决策过程。