【医案医话】
　　股骨粗隆间骨折微创手术二则
　　一、经皮PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折
　　患者姓名：朱××    性别：   女           出生日期：85岁
　　就诊日期：2013年06月20日  初诊           发病节气：芒种
　　主诉：摔倒致右髋疼痛、活动受限1天。
　　现病史：患者自诉1天前在家中不慎跌倒，伤后出现右髋部疼痛，肿胀，活动受限，不能站立及行走，伤时神清，无昏迷，无心悸、气促，无恶心呕吐，无腰背部疼痛，无腹部疼痛，无二便失禁等不适。伤后患者就诊于“漳平市医院”，拍片提示：右股骨粗隆间骨折，未予特殊处理，为进一步治疗，今日就诊我院，门诊医师予体检及拍片后拟“中医诊断：右股骨粗隆间骨折（顺粗隆间骨折 瘀血阻滞）；西医诊断：右股骨粗隆间骨折”收住入院。辰下症：右髋疼痛，疼痛呈刺痛性质，右髋活动受限，不能站立及行走。
　　既往史：发现“高血压病”病史10年，平素有规则口服降压药，血压控制不详；发现“糖尿病”病史1年，平素有口服降糖药，血糖控制不详，否认“肝炎”、“肺结核”等传染病史，否认重大手术及外伤史，否认中毒、输血史。否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
　　过敏史：未发现
　　专科情况：卧床体位，右下肢外旋短缩畸形，短缩约为2M，右髋部及右大腿上段肿胀明显，未见明显青紫瘀斑，大粗隆处局部叩痛，右下肢纵向叩痛明显，右髋关节活动受限，右膝踝关节活动正常，右足背动脉搏动存在，右下肢肢端感觉血运正常。
　　辅助检查：X线（龙岩市医院 2013-06-20）示：右股骨粗隆间骨折，骨折线从股骨大转子斜向内下劈裂至右股骨小转子，远折端向外上移位，小转子劈裂，并向内侧游离，颈干角变小，约125度，骨盆诸骨呈骨质疏松改变。
　　中医诊断:
　　1、右股骨粗隆间骨折（顺粗隆间骨折 瘀血阻滞）；
　　2、消渴；
　　3、骨痿。
　　西医诊断：
　　1、 右股骨粗隆间骨折；
　　2、高血压病；
　　3、糖尿病；
　　4、骨质疏松症。
　　入院诊疗计划：
　　1、中医骨伤科护理常规二级护理，糖尿病饮食，低盐饮食，卧床休息，陪护一人。
　　2、完善入院常规检查，如三大常规、生化全套，凝血四项，心电图，胸片等。
　　3、瘀血阻滞为实，根据中医“急则治其标、实则泻之”的治则，采用“活血化瘀、通络止痛”为治法，予大七厘片口服。
　　1、以动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作为治则，即刻在局麻下行左胫骨结节骨牵引制动，牵引重量为7Kg，观察患肢末梢血运及感觉运动情况。
　　2、静滴舒血宁活血化瘀，参麦益气养阴等治疗。
　　3、中药：余氏“地鳖合剂”内服
　　微创PFNA内固定手术处理经过：
　　入院后经全身调整、内科会诊处理，做好术前准备于2013-07-08在麻醉下行“右股骨粗隆间骨折闭合复位经皮PFNA内固定术。手术过程如下
　　1、麻醉起效后，病人迎卧于骨科牵引床上，健侧肢体固定在外展中立位，患肢臀部垫高约20度，骨科牵引床的足部固定在伸直位。患肢尽量内收以使大转子突出。C臂透视见骨折端对线对位良好。
　　2、术区常规消毒铺巾，从股骨大转子顶点向近端切开皮肤4cm的切口，切开皮肤皮下组织，及深筋膜，钝性分开臀中肌,触及大粗隆顶点,选择大粗隆顶点为进钉点,用尖锥开口，插入导针，c臂透视见入钉点正确，导针位于髓腔内，骨锥扩大导针入口，并以此为入钉点，用髓腔扩大器逐步扩大入钉点，取11×200 mmPFN与插入手柄相连接，沿导针从入钉点插入髓内钉，致尾端与入钉点骨质相平，经透视见骨折位线良好，髓内钉在位，插入深度与长度适宜，在插入手柄上安装瞄准器及三唯定位杆，于股骨近端外侧取一长约3cm 的皮肤切口，钝性分离后将套桶顶至骨皮质，经套桶钻骨孔，测深，C臂机监视下击入85mm螺旋刀至股骨头下1 cm，锁紧螺旋刀。安装远端瞄准器及定位杆，依上法，在股骨远端拧入一枚长为30mm的锁钉。经再次透视骨折端位线良好，内固定在位，长短适宜，拆除插入手柄，在尾端拧入一枚螺帽。术毕，逐层缝合切口。
　　3、术中麻醉效果良好，出血量少，术后安返病房，予抗炎补液等治疗。
　　术后处理：
　　1、术后予补液、预防感染、活血化瘀及促进骨折愈合等治疗；
　　2、术后复查X线示：骨折端对线对位良好；
　　3、术后9天术口愈合拆线；
　　4、术后患者恢复良好，术后二天可起坐。
　　复诊：
　　2013年07月20日复诊：患者精神好，可双拐下地，全身情况正常，骨折内固定牢固定。
　　【心得体会】
　　股骨粗隆间骨折是目前常见骨折，且常发生于高龄患者， 随着社会老龄化的发展、我们将面临越来越多的高龄高危股骨粗降间骨折的病人、由于股骨粗隆间骨折局部解剖特点局部血运良好、骨折愈合率较高、但传统中医保守治疗是牵引下长期卧床加药物，因高龄患者常合并多种内科疾病，长期卧床容易合并多种致命并发症，如何提高老年股骨粗隆骨折患者生活质量及降低病死率成为治疗重点。本法采用经皮微创PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折具有手术操作简单、创伤小、出血少、缩短手术时间，同时现代研究认为PFNA钉是一种新的髓内固定器械、由PFNA主钉、螺旋刀片、远端锁定和锁紧螺帽组成、具有以下特点(1)主钉特别设计有5度外偏角、手术时能够顺畅从大粗降顶部插入、并通过股骨近端髓腔:(2)PFNA螺旋刀片和骨之间具有宽大的接触面、打入螺旋刀片时可以压紧松质骨、提高螺旋刀片在股骨头内锚合力、显著提高了稳定性旋转和塌陷、从而避免切出现象:(3)相对柔韧的尖端设计、使插入更方便、并且避免了骨局部的应力集中:(4)近端单螺旋刀片设计、使手术更简单 ,同时又降低了破坏股骨头血运的风险。因以上特点，PFNA内固定尤其适用于老年股骨粗隆间骨折患者。
　　二、局麻下经皮组合式外固定支架治疗股骨粗隆间骨折
　　患者姓名：黄××   性别：   女           出生日期：92岁
　　就诊日期：2013年01月12日入院     龙岩市新罗区人    发病节气：芒种
　　主  诉：摔倒致右髋疼痛、活动受限1小时。
　　现病史：缘于1小时前，患者因在自家行走时，不慎摔倒，即感右髋部疼痛，活动受限，不能站立及行走，伤时神清，无昏迷，无胸闷、心悸、气促,无恶心呕吐，无腰背部疼痛，无腹部疼痛，无二便失禁等不适。无双下肢麻木、感觉异常，无大小便失禁。家属车送我院，门诊摄片示：右股骨粗隆间骨折。为进一步诊治，门诊拟“中医诊断：右股骨粗隆间骨折（顺粗隆间骨折 瘀血阻滞）；西医诊断：右股骨粗隆间骨折”收住入院。辰下症：右髋疼痛，疼痛呈刺痛性质，右髋活动受限，不能站立及行走。
　　既往史：既往有“高血压”病史10余年，不规则服药，平素血压控制不详；否认“肝炎”、“肺结核”等传染病史，否认“糖尿病、肾病”等慢性疾病史。否认重大手术及外伤史，否认中毒、输血史。否认药物、食物过敏史。
　　专科情况：
　　卧床体位，右下肢外旋畸形,双下肢不等长，右下肢较左下肢短缩2M,右髋部及右大腿上段稍肿胀,未见明显青紫瘀斑，大粗隆处局部叩压痛，右下肢纵向叩痛明显，双下肢膝踝反射正常，双下肢肌力及感觉正常。舌质红，舌根部苔黄，脉沉而弦。
　　辅助检查：
　　骨盆平片示（龙岩市中医院 2013-01-12）：右股骨粗隆间骨折，骨折线从股骨大转子斜向内下劈裂至右股骨小转子，小转子劈裂，骨折远端向外旋、内收，可见短缩移位，颈干角变小，约100度，沈通线不连续、骨皮质变薄，骨小梁稀疏。
　　中医诊断:
　　1、右股骨粗隆间骨折；
　　2、骨痿。
　　证候诊断：顺粗隆间骨折 瘀血阻滞
　　西医诊断：
　　1、右股骨粗隆间骨折；
　　2、骨质疏松症；
　　3、高血压病（二级，极高危）。
　　诊疗计划：
　　一、中医骨伤科护理常规一级护理，低盐饮食，卧床休息，陪护一人；
　　二、完善入院常规检查，如三大常规、生化全套，凝血四项，心电图，胸片等；
　　三、瘀血阻滞为实，根据中医“急则治其标、实则泻之”的治则，采用“活血化瘀、通络止痛”为治法，予大七厘片口服。
　　1、以动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作为治则，即刻在局麻下行右胫骨结节骨牵引制动，牵引重量为7Kg，观察患肢末梢血运及感觉运动情况；
　　2、静滴灯盏花粉活血化瘀，参附益气回阳等治疗。
　　四、完善相关检查，内科协助会诊治疗，情况稳定择日行微创手术治疗（PFNA、或外固定支架）
　　病情记录：
　　患者入院后经完善相关检查并于2013年1月16日内科会诊
　　会诊意见：1、高血压病二级，极高危，血压控制不佳；2、冠心病 心律失常，心功能三级；3、肺部感染。建议：1、改善心肺功能；2、控制好血压，做糖耐量、胰岛素释放试验，糖化血红蛋白；3、若家属同意可转内科治疗。
　　此后患者积极进行相关治疗病情稳定，但患者因多种内科疾病并存，高风险，麻醉师会诊不宜麻醉下，患者家属强烈要求能积极治疗经科内讨论并最终定下局麻下经皮穿针外固定支架手术治疗方案。
　　2013-01-24手术记录  局部麻醉下行右股骨粗隆间骨折闭合复位外支架固定术
　　患者取仰卧位，置于骨科牵引床上，保持右下肢外展中立位牵引，透视见：右股骨粗隆间骨折，骨折端呈前后错位改变。先透视下骨折断端注射0、5％利多卡因10ml局麻，再予行手法复位后透视骨折对位尚可，颈干角尚好，小粗隆向内侧错位。穿刺处0、5％利多卡因10ml局麻成功后，在CB机透视下在股骨大粗隆下3cm及6cm处分别用4、0mm克氏针沿张力骨小梁、压力骨小梁方向钻入，至其达到股骨头下约为1、0cm处，透视确认，根据支架长度，分别在髁上20cm及25cm处由外侧向内侧各钻入1枚直径为4、0mm的克氏针，安装支架后，透视确认，骨折端对线对位良好，拧紧各关节，剪除多余的针眼，包扎针眼。术顺，术中及术后患者无诉特殊不适，手术时间约20分钟，术中基本无出血，患者基本无痛。患者后返病房。
　　术后病情记录
　　术后患者去除了卧床骨牵引，即可半卧位起坐，患者精神良好，经观察及营养等治疗患者术后4天全身情况良好下出院。
　　【心得体会】
　　随着社会逐步进入老龄化，老年髋部骨折患者日益增多，这与老年人，与骨质疏松、骨强度降低、骨脆性增加密不可分。因老年人机体功能下降并常伴有多系统疾病合并症，易发生并发症，病死率也较高，稳妥可靠的手术，术后早期功能锻炼是预防并发症，降低病死率的关键。对老年性的股骨粗隆部骨折的治疗，目前治疗方法较多，人们常常采用的有牵引和手术治疗。由于牵引治疗，卧床时间长，老年人长时间卧床容易伴发褥疮、尿路感染、肺部感染、深静脉血栓等并发症。深静脉血栓引起肺部疾患是造成老年髋部骨折死亡的重要并发症，且长时间牵引，膝髋关节得不到有效的功能锻炼，易发生功能障碍等并发症，所以目前对于老年性股骨粗隆部骨折的治疗，患者如能够耐受手术治疗的应尽量给予手术治疗，以减少卧床的时间而避兔长期卧床并发症的发生。对于手术目前常用有多种内固定方式，比如钢板、动力髋、PFNA，尤其PFNA现正成为比较公认微创有效内固定方式，但此类手术均需麻醉下配合手术才能施行。在我现有临床中常碰到高龄患者又并多种内科疾病，麻醉会诊常不能实施配合麻醉方式，造成内固定无法执行，因此征对此类患者我们在经充分讨论及与家属沟通后验予实施局麻下股骨粗隆间骨折闭合复位外支架固定术，这种手术在透视下闭合复位，手术创伤小，时间短，基本无出血，对人体干扰小，高龄体弱及伴有心肺功能不全患者可以承受，同时固定可靠，避免患者长期卧床，极大有利提高患者生存质量及生存率。因此我们认为对高龄股骨粗隆间骨折患者而言，具体手术方式的选择不是一成不变的，不可能一种手术方式能解决所有问题，要根据每个病人的不同情况决定最终的手术方式。