山东大学齐鲁医院耳鼻喉科   蔡晓岚  

(摘要)对儿童睡眠呼吸暂停综合征的概念、定义、流行病学、病因学、临床表现、诊断和治疗进行分析,总结,着重阐述了儿童患者的特殊性。山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科蔡晓岚

儿童睡眠相关呼吸紊乱分为单纯性打鼾、阻塞性呼吸暂停和低通气综合征、上气道阻力综合征三种类型，其症状和体征不一定能够准确地反映疾病的严重程度。大多数打鼾的儿童为单纯性打鼾,并没有睡眠结构、肺泡低通气及低血氧改变。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(Obstructive Sleep Apnea Syndrome, OSAS)的患儿多有响亮的鼾声,典型的呼吸暂停或部分阻塞伴血氧饱和度减低;但亦有部分患儿无明显的打鼾症状(l),父母可观察到明显的呼吸间歇后喘息。上气道阻力综合征的患儿因睡眠期上气道阻力增加,导致吸气时胸腔内负压波动、呼吸做功增加、短暂醒觉及睡眠片段化,但口鼻气流及血氧正常,无呼吸暂停低通气发生,多发生于睡眠的REM期,食道内压力测定和多导睡眠仪监测有助于确诊(2)。同一患儿在不同时期,可因上呼吸道感染或睡眠体位等因素的变化,而使上述三种睡眠相关呼吸紊乱同时存在或交替出现(3)。虽然，OSAS在儿童与成人有相似病理生理改变,但临床医师必须明确二者在诊断、治疗等方面存在的明显差别,以避免低估儿童患者的病情。

[流行病学]研究证实约有20%的儿童有间歇性鼾声,10%-12%的儿童经常出现单纯性打鼾,儿童OSAS的患病率约为1%-3%(1-5),美国患病儿童约为500，000人（l）,上呼吸道感染时,鼾声加重,发病率可能更高。Ali(3)等对782例4-5岁幼儿进行问卷调查发现,其中12.1%睡眠中大多出现打鼾,习惯性打鼾与白天嗜睡、睡眠不宁、多动等症状相关。经家中整夜录像和血氧饱和度观察,O.7%出现睡眠呼吸暂停,此研究支持多数打鼾患儿不存在OSAS的观点,但如果采用敏感性较高的多导睡眠仪(Polysomnograph, PSG)监测,OSAS的实际发病率应该会更高。近期（3）采用问卷调查和选择性多导睡眠仪对6个月至6岁的患儿进行研究,打鼾的报道为3.2%,偶为16.7%,Wang(4)估计OSAS患病率低限为2.9%。

[病因学]儿童OSAS最常凡的病因是扁桃体、特别是腺样体的肥大（1-6）,但并不是每一个腺样体肥大者都会出现睡眠呼吸暂停,其它可能的病因有(7):鼻阻塞、颌面畸形、巨舌症、下颌后缩、神经肌肉疾患、喉软化症等。发病年龄第一高峰多在2-5岁,与腺样体肥大相一致；第二高峰约在青少年中、后期,此后,随着淋巴组织的萎缩,睡眠呼吸紊乱逐步缓解,青春期前男女发病率相同(1)。但亦有人认为3-6岁时扁桃体和腺样体体积最大,是发病率较高的年龄区段(3),男女比例为4.5:1(6、８)。

[临床表现]因年龄不同临床表现有所差异(５、６),小于5岁的儿童夜间症状最为明显；5岁以上的患儿还可表现为白天非特异性行为异常。患儿多因睡眠打鼾、憋气、张口呼吸、扁桃体肥大就诊于耳鼻喉科或呼吸内科；因发育迟缓、营养不良、肺动脉高压等就诊于小儿科；因夜惊、夜啼、遗尿、多动等就诊于神经科或精神科；因短期内迅速肥胖就诊于内分泌科等。因此,各科医师应对儿童睡眠中涉及的生理病理变化有一定的认识。

儿童OSAS睡眠中最易观察到的症状是(l-５)睡眠不安、呼吸费力、张口呼吸、打鼾、异常呼吸运动,大多数患儿在持续阻塞性呼吸暂停的终末期,伴有异常响亮的鼾声,但亦有部分患儿无明显的打鼾症状；还可见到异常的睡眠体位(３),如颈项过伸、俯卧、膝胸卧位、半坐位、高枕支撑睡眠等,以改善睡眠中上气道通气；至少50%的患儿睡眠中多汗(３)；遗尿(1、３)可以是儿童OSAS另一个非特异性临床症状,确切机制尚不清楚,可能是多因素作用的结果。阻塞性低通气或呼吸暂停发作、阶段性低血氧在快速动眼睡眠(REM)期较为严重,婴幼儿可出现鼻翼扇动、胸骨、锁骨上窝及肋间隙吸气性凹陷,在年龄较大的患儿(l),睡眠的REM期可见吸气时异常的胸腹矛盾呼吸运动,它提示呼吸做功增加,并可引起父母的担忧恐慌；睡眠行为异常如夜游、夜惊也常发生于REM期；部分患儿可突然醒觉并伴有啼哭、窒息、呻吟,突然改变睡姿或坐起。

夜间呼吸紊乱频繁的患儿,很少伴有明显的白天嗜睡,即白天嗜睡在儿童OSAS中并不多见,这也是儿童OSAS患者与成年人在临床表现上最重要的差别之一(３)。原因可能有以下方面:1)睡眠觉醒的节律变化与年龄有关,儿童深睡眠和REM期比例较高；长时间部分阻塞的可自行中止,终末期不出现睡眠觉醒（９、１０）。2)儿童白天小睡、打盹频繁,且在5岁以下儿童属正常生理现象(l),因而白天嗜睡在儿童人群中难以识别；3)儿童阻塞性呼吸暂停发生比例较成人少,而以部分阻塞性低通气较多（１１）；可不表现为明显的睡眠中憋醒。虽然PSG监测表明:儿童OSAS患者睡眠中存在微觉醒,并由此造成睡眠片段化,呼吸暂停伴随的低血氧或睡眠片段化导致的睡眠剥夺,可作为患儿睡眠行为异常发生率增加的主要原因。目前研究已将微觉醒与总体睡眠时相的分布、睡眠后醒觉时间、总体睡眠质量等指标联系起来予以考虑。对白天嗜睡严重、频繁打盹的患儿应根据临床病史考虑、是否有睡眠剥夺或多发性睡病。

因睡眠中鼻塞、张口呼吸导致的口鼻呼吸-模式对面型生长和牙列咬合均造成不利影响,约有15%的儿童OSAS患者出现腺样体面容(长面综合症)(1、３),具有颌面狭长、腭盖高拱、下颌长度较短、下颌后缩、颅颈角较大,面中部发育不良、上切牙外突并伴有牙列不齐等特征。因大多数儿童在4岁时完成颅面骨发育的60%,到11岁时完成颅面骨发育的90%(５、１２),儿童期是呼吸模式形成的重要阶段,并且一旦确立难以改变;患儿经腺样体切除后5年,由口呼吸恢复鼻呼吸,原有的颌面特征均显示有不同程度的回复(１２)。

在儿童OSAS患者,特别是腺样体肥大者,鼻咽部和口咽部分泌物明显增多,误吸入肺比较常见；此外,在急、慢性上气道阻塞的患儿,还可发生睡眠中胃食管反流(l),引起喘鸣、咳嗽,表现为反复不愈的上呼吸道感染。近期研究表明:婴幼儿呼吸暂停、口唇紫绀、喘鸣与阻塞引起的胸腔内负压增高、胃食管反流有明显关联。

发育迟缓是成长期儿童OSAS患者的主要特征之一,包括身材矮小、体重偏低,幼小的儿童治疗后可逆转；腺样体切除后,食欲改善,生长速度增加,可能的机制是(1、３、５):睡眠结构紊乱、低氧、高碳酸血症、代谢性酸中毒等影响生长激素的分泌；或使组织器官对生长激素反应性降低；呼吸做功的增加使能量消耗过多等。虽然,肥胖与儿童OSAS发病没有必然的联系,但病态肥胖的儿童发病率相对较高,且5-12岁儿童有体重迅速增加的病史,就有发生OSAS的危险(l)，其原因可能与睡眠憋气、夜间缺氧、睡眠片段化,导致白天嗜睡、活动量减小,同时低氧代谢导致进食量增加并形成恶性循环有关；Wang 等(４)研究认为:体重的两种极端状态一一超重或发育迟缓、体重过低可较好地预测儿童OSAS的疾病状态。

患儿可表现为非特异行为障碍(1、３),如:性格孤僻、表情呆板、异常地害羞、多动、易激惹、攻击倾向或叛逆行为；食欲不振、营养不良、约有1/4的患儿晚间不愿上床入睡；因腺样体肥大而致清醒时亦张口呼吸、晨起头痛、口干、精神不振;认知功能障碍（１３）、智力行为及学习能力下降、注意力分散、情绪波动、打盹、上课出现纪律问题等,有大量临床报道证实上述症状随OSAS的治愈而好转、恢复正常。

儿童OSAS的临床病程变化多样,随病情发展,可出现(1-５)发育迟缓、神经功能失调、肺动脉高压、充血性心衰、肺心病、呼吸衰竭,亦有引起颅内压增高的报道,红细胞增多症较为少见;纠正上呼吸道阻塞后,多数可自行缓解。但是,有些肺心病患儿可因引起上气道阻塞的最常见原因一一肥大的扁桃体、腺样体的萎缩而自行缓解。

[诊断标准及评估]儿童OSAS的诊断应依靠（１４）1、基本病史：对睡眠打鼾、呼吸运动增强、张口呼吸、生长发育迟缓的可疑患儿应仔细询问睡眠时间、睡眠质量、睡眠行为及体位、打鼾性质及强度、呼吸及其伴随声响、晨起时间、白天打盹规律及行为功能等；并全面地记录身高、体重等生长发育史,按儿童OSAS生活质量调查(１５)的标准,以体重指数(body mass index, BMI)≥30Kg/m2为肥胖,25＜BMI＜30Kg/m2为超重,BMI≤25Kg/m2为正常。2、体格检查:包括 l＝常规耳鼻喉科检查,初步判定上呼吸道通畅情况,排除颅面结构畸形。以腭扁桃体(１５)使口咽腔左右径减小0%-25%为1°,26%-50%为2°,51%-75%为3°,76-100%为4°；2＝纤维鼻咽喉镜检查,进行上气道综合评估,观察鼻腔、鼻咽部、软腭后截面积、舌根、会厌咽气道、喉腔等结构,对疾病诊断及阻塞定位非常重要。以腺样体(１５)堵塞后鼻孔范围记录其大小,0%-25%为1°,26%-50%为2°,51%-75%为3°,76%-100%为4°。3）头颅侧位摄片观察腺样体肥大和鼻咽通气道、舌根肥厚和会厌咽气道阻塞情况。4）血压、心电图、胸透检查,排除心肺并发症。3、被广泛认可诊断金标准为PSG监测,它主要用于明确诊断、了解病情严重程度和手术疗效观察。儿童监测的理想环境是(３):选用经过特殊训练的、对儿童睡眠有一定研究的专业技师,他们能够赢得患儿的信任并分担父母的焦虑；父母应在同一室内的不同床位与患儿同眠。

当评估PSG报告时,临床医师需全面了解儿童与成人睡眠呼吸的生理及病理差异,手术治疗前常规PSG监测发现:有典型临床症状与体征的患儿,37%-55%可被PSG证实(３、４),这主要是因为:研究者采用各自不同的PSG诊断标准而造成的结果差异(４)；另有报道认为:大约80%有严重的上气道阻塞的儿童并不能用成人OSAS的诊断标准或记录呼吸暂停的次数所证实(５、６)。1992年,Marcus(１６)对50例正常儿童进行睡眠研究后发现:正常情况下,儿童平均呼吸暂停指数(AI为0.1+/-0.5次/小时,最低血氧饱和度(Sa02%)为96+/-2%,平均最大Sa02%变化为4+/-2%。1996年,Longhlin(1７)总结后认为:因儿童呼吸节律较快,故儿童期阻塞性呼吸暂停或低通气大于6秒,即有病理意义；儿童阻塞性低通气可根据呼吸未二氧化碳分压＞5OmmHg的时间多于整夜睡眠的8%-10%而确定。目前较为公认的儿童OSAS诊断标准是(l、４、５):1)AI大于1次/小时和AHI大于5次/小时。2)最低血氧饱和度(LSa02)小于92%,或10%睡眠时间中,二氧化碳分压(PaC02)大于50mmHg或60%睡眠时间中,二氧化碳分压(PaC02)大于45mmHg。AHI大于20次/小时即为重度OSAS。

儿童OSAS主要表现为(５、l８)阻塞性通气不足、持续性呼吸低通气伴有数量不等的呼吸暂停发作,其特征是胸壁回缩和/或胸腹矛盾呼吸运动增强,常常伴有阶段性低血氧和高碳酸血症；长时间部分阻塞可自动中止,终末期不出现睡眠觉醒,亦可持续于整晚的睡眠期。对白天睡眠与夜间相同的新生儿,白天研究亦可提供必要的PSG资料,但经典的PSG监测至少应在4小时以上(５)；6个月以上婴幼儿,多数睡眠时间是在夜间,REM期睡眠即呼吸暂停最集中的区段多出现在后半夜,故白天研究不够准确；多次小睡潜伏期实验应用在8岁以上患儿较为理想(３)。

PSG监测的高费用、多变量、较长的预约等待时间使它的实用性受到限制,存在一定争议。但目前认为对具有较大手术风险的患儿(1-６),如:2周岁以下、伴颅面畸形或其它综合征、发育迟缓、心肺功能异常、病态肥胖、夜间血氧饱和度低于70%、气道张力减低、上气道外伤史或考虑、存在严重的中枢神经系统疾病者,必须依靠PSG监测进行诊断与鉴别诊断,并评估OSAS病情严重程度,这有助于手术适应征的确定。对年龄小于3岁、AHI>20的重症OSAS患儿或伴有颅面畸形、病态肥胖等手术后症状持续者,建议术后1-3个月(1、５、６)再行PSG检查。但目前术后PSG监测率较低,约为43%-64%,最高达87%(４)。

此外,许多医师采用其他方式协助诊断,如：l)整夜四导联睡眠呼吸研究,记录心率、呼吸作功、口鼻气流和血氧饱和度。2)整夜脉搏血氧饱和度监测和一位经验丰富的临床医师观察,可提供呼吸阻塞与低血氧的相关证据。3)睡眠录音、录像资料等。但缺乏睡眠分期和胸腹呼吸动度资料,且不能按儿童OSAS的标准重新定义呼吸暂停,易造成病情的低估,难以区分睡眠相关呼吸紊乱及呼吸暂停的类型。对疑有上气道阻力综合症（UARS）的患儿食管测压仍然是确诊的唯一方法(２)，但由于操作费事，增加患儿的痛苦，难以广泛应用。

[治疗]儿童OSAS的治疗包括:1、手术 2、正压通气治疗 3、保守治疗 4、治疗干预下吸氧等,治疗计划应依靠临床检查和实验室监测资料，特别强调因人而异、依时而异选择个体化治疗方案。

扁桃体和腺样体肿大是引起儿童上气道局限性阻塞最常用原因,扁桃体和/或腺样体切除是儿童OSAS患者最常用的治疗手段，多数患儿特别是2-6岁年龄段者,手术后病情可明显改善,治愈率达85%-90%(４、５)。全麻下扁桃体切除和/或鼻内窥镜引导下腺样体刮除,具有直视下操作、视野清晰、不易损伤周围组织、不留残体的特点,可避免手术后腺样体再增殖和代偿性肥大(１９)。经手术治疗后78%的患儿平均AHI下降,92%患儿血氧饱和度(Sa02)低于90%的睡眠平均时间下降,43%患儿二氧化碳分压高于50%的睡眠平均时间下降(1)。Sato等(２０)随访10年治愈率60%，有效率95%。但对扁桃体较小、会厌咽气道狭窄、上颌骨发育不良、下颌骨后缩、年龄小于12个月、Down综合症、有神经缺陷的患儿手术效果不佳。对年龄较大、扁桃体、腺样体较小、悬雍垂厚长引起气道阻塞的重症患者,经纤维鼻咽镜和Muler试验证实后,可酌情选择悬雍垂腭咽成型术,术后有腭咽闭合不良、鼻咽闭锁等并发症,患儿家长应留意观察。

呼吸道并发症仍是手术后重要的危险因素之一,特别是合并有先天畸形、呼吸系统疾患及重症OSAS患者,固手术期护理非常重要,对伴有中枢神经系统功能失调或肌张力减退的患者应适时给予特殊护理。术中、术后早期给予静脉点滴类固醇激素(如地塞米松),可减轻术后疼痛,预防咽喉水肿,增加经口进食,对手术后恢复具有积极意义(1、２１)。对重症OSA患者,术后早期应用CPAP有一定帮助,但对口腔内有血性分泌物和唾液积聚的患儿应慎用,以防正压通气作用下产生误吸；术后早期可给予吸氧；必要时可应用鼻咽通气道,保持上呼吸道通畅,但很少采用气管内插管。术后患儿应住院观察一夜,无出血、呼吸不畅等异常发生,方可出院。手术后第1-4天,因应激反应、进食习惯的改变等原因,患儿体重有所下降,应适当地控制疼痛和感染,鼓励经口进食,保证充足睡眠,如果睡眠中出现反复吞咽动作,应注意是否有出血现象。

文献证实:即使对成年睡眠呼吸紊乱的患者,舌根部手术对缓解病情作用也有限；上、下颌骨前彼等颌面部手术对80-90%的OSAS患者有效(l、３)。对青春前期的有颅面畸形的患儿,单纯扁桃体和/或腺样体切除术,难以取得满意疗效,应及早采取正畸治疗或CPAP治疗,以促使颌面部发育,缓解严重的缺氧状态,避免出现肺动脉高压、神经系统损害等并发症。大多数儿童颅面发育在4岁时之成60%、11岁完成90%,因此,手术时机的选择应考虑儿童生长发育的因素,最好在面中部发育完成后,再进行正颌手术。对外伤等因素引起下颌明显后缩的患儿,可选择下颌骨前徙或骨牵引成型术（２２）,扩大舌根、会厌咽通气道,从根本上改善上呼吸道通气,替代气管切开或长期CPAP治疗。

CPAP或 BiPAP主要用于手术难以治愈的气道阻塞,包括不能行扁桃体、腺样体切除或术后不能缓解者,亦可用于围手术期治疗。与成人相比,儿童耐受率高,CPAP治疗成功率约为90%(1)，甚至对6个月-2岁的婴幼儿,只要有良好的家庭环境和父母周到细心的护理，亦可取得良好效果。可将AHI由27.3降至2.55，对有明显颅面畸形的患儿CPAP成功率约为62%(l)，青春期前的孩子CPAP平均治疗压力相对较低(l８),8cmH20压力水平对86%患儿有效(l)。因儿童治疗后生长发育迅速，家用CPAP或BiPAP使用时,需进行认真的压力滴定，至少每隔6个月对压力和面罩大小进行常规,随访、调整,以适应儿童生长发育的变化，防止出现面罩漏气、胃肠胀气、误吸等并发症，并引导和督促患者接受治疗(l、３、５)。

保守治疗包括鼓励肥胖患者减肥、调整睡眠体位等，对大多数重症患者疗效不佳。吸氧能减轻低血氧的程度，但不能减少呼吸暂停、低通气的次数，对患有中度OSAS或严重的低血氧症但不能进行手术同时不能耐受CPAP治疗的婴幼儿单纯低流量吸氧能帮助维持正常血氧水平。

对纤维鼻咽镜检查证实为舌根肥厚、经保守观察、手术或CPAP等治疗后均不能缓解或不能耐受的的重症OSA患儿，气管切开仍是治疗的重要手段和最后选择,亦可用于伴有心肺疾患、误吸或其它引起上气道阻塞的先天性疾患病、术后水肿等，但气管切开后, OSAS儿童患者并发症较成人明显增多，术后早期因低血氧呼吸减少可出现中枢性呼吸暂停；脱管或粘液堵管可同时导致通气量不足。此外，还应考虑它对患儿语言形成、生长发育、心理发展等各方面可能造成的严重不良影响(1-６)。

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