蔡晓岚 刘洪英 刘言训 孙福胜 王廷础 《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》2005年 第4期相关文献

[摘要]  目的  探讨阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome, OSAS）患者腭咽成形（Uvulopalatopharyngoplasty,UPPP）手术适应症及口咽腔狭窄的临床分期。方法 通过分析66 例OSAS患者体重指数（Body Mass Index,BMI）、腭舌平面位置、咽侧壁肥厚和扁桃体大小等临床体检资料，对口咽腔狭窄程度进行临床分期；根据UPPP手术前后多导睡眠监测（polysomnography，PSG）资料，探讨UPPP手术适应症。结果 将腭舌平面1-2级、无明显舌体肥厚的患者定为临床Ⅰ期（32例）；腭舌平面3-4级、有舌体肥厚的患者定为临床Ⅱ期（34例）；其中扁桃体0-1级的患者分别为Ⅰa期（5例）和Ⅱa期（10例），扁桃体2-4级的患者分别为Ⅰb期（27例）和Ⅱb期（24例）。术后PSG监测显示：UPPP手术疗效与病情严重程度（术前AHI、LSaO2）无明显关系； BMI<30Kg/m2的患者疗效较好；无明显舌体肥厚（腭舌平面1-2级）、同时伴有扁桃体肥大（2-4级）的Ⅰb期患者是 UPPP最佳手术适应症，手术成功率为70.4%（19/27例），明显高于其余各期。结论 以腭舌平面和扁桃体大小为基础的口咽腔狭窄的临床分期，有助于OSAS患者UPPP手术适应症的选择。山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科蔡晓岚

[关键词]  睡眠呼吸暂停，阻塞性；  外科，治疗； 适应症； 多导睡眠描记术

  [Key words]  Sleep apnea，obstructive；  Surgery, treatment；

 Indication of operation；  Polysomnography

悬雍垂腭咽成形术（Uvulopalatopharyngoplasty,UPPP）是目前治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome, OSAHS）最常用的外科手术，但由于缺乏客观统一的手术适应症选择标准，致使UPPP手术成功率一直徘徊在40%左右（1），如何合理地选择手术、正压通气治疗（continue positive airway pressure, CPAP）和综合治疗，提高手术的长期治愈率是临床迫切需要解决的问题。现回顾性分析2000年2月～2002年8月经UPPP手术治疗的66例患者的临床资料，报告如下。

临床资料

一、 一般资料： 66例患者中，女4例，男62例；年龄21-65岁，平均40.99±8.98岁。

1）体重指数（Body Mass Index，BMI）23.46―38.02Kg/m2，平均29.64±2.86Kg/m2；根据“中国成人体重指数分类建议”为标准(2)，以18.5≤BMI <24.0 Kg/m2为适宜范围（0级，1人），24.0≤BMI <28.0 Kg/m2为超重（1级，20人），28.0≤BMI <30.0 Kg/m2为肥胖（2级，21人），BMI ≥30.0 Kg/m2为病态肥胖（3级，24人；其中33.0 Kg/m2以上9人）。

2）腭舌平面分级：要求患者尽量放松、张口、不伸舌、不使用压舌板，使舌体处于口腔中线位自然状态，观察软腭和舌体的相对位置；反复5次，以保证记录的准确一致。

1级：舌体低平，可窥及咽后壁、完整的悬雍垂、扁桃体和咽侧壁（1 例）；

2级：舌体隆起，可窥及完整的悬雍垂、部分扁桃体、咽侧壁（31 例）；

3级：舌体肥厚，可窥及悬雍垂根部（27例）；

4级：舌体明显肥厚，仅窥及硬腭（7例），3、4级占42.42%。

腭舌平面1-2级提示无明显舌体肥厚；腭舌平面3-4级提示有舌体肥厚。

3）咽侧壁肥厚分级：咽侧壁之间的距离占舌体宽度的比例，

主要为衡量咽旁间隙脂肪组织增生程度，应鉴别排除咽腭弓翼状肥厚。

0级：咽侧壁与舌体边缘相交（3例）；

1级：咽侧壁占舌体宽度的1/4（5例）；

2级：咽侧壁占舌体宽度的1/2（44例）；

3级：咽侧壁占舌体宽度的3/4（14例，21.21%）。

4）扁桃体大小分级：0级：扁桃体切除术后(3例)；

1级：局限于扁桃体窝内，不能窥及(12 例)；

2级：位于舌腭弓后，可以窥及(27例)；

3级：突出于扁桃体窝，占据口咽通气道的3/4(15例)；

4级：两侧扁桃体几乎对合、堵塞口咽通气道 (9例)。

二、多导睡眠仪 (polysomnography，PSG)监测： 66例患者均采用PSG进行手术前后整夜睡眠呼吸监测，为保证监测资料的准确性，我们选择的患者在监测当晚必须睡眠有效率在50%以上，并且必须有仰卧位睡眠和REM期睡眠。术前在我院采用美国Neurotronics公司的Polysmith进行，AHI 8.0-91.4次/h，平均60.26±21.31次/h；LSaO2为32%-90%，平均69.60±11.68%。UPPP术后随访1-2年，平均1年7个月，复查PSG。21例在我院、45例在济南铁路医院采用澳大利亚ResMed 公司的Embla进行，AHI 1.6-77.0次/h，平均32.42±20.71次/h；LSaO2为59%-95%，平均84.14±12.10%。根据中华医学会耳鼻咽喉科学分会（杭州标准）制订的OSAS诊断标准[3],OSAS病情严重程度的判断依据以AHI 5-20次／h为轻度,AHI 21-40 /h为中度,AHI>40次/h为重度；低血氧程度的判断依据以LSaO2≥85%为轻度，LSaO2 65-84%为中度，LSaO2<65%为重度。手术前后病情监测见表1。

三、UPPP手术：术前3-5天，采用日本Nagashima医疗有限公司的综合治疗台给予咽腔局部雾化吸入治疗（泰利必妥0.1 Bid，地塞米松1-2mg Qd）；澳大利亚ResMed 公司的Auto CPAP进行正压通气治疗3-5夜，对稳定血压、消除口咽腔充血水肿、提高手术耐受性、减少术中出血有明显疗效。全部患者均在咽腔局部麻醉下行保留悬雍垂的腭咽成形术。术后在静脉给予液体和抗菌素治疗的同时，根据患者的具体情况，继续雾化吸入3-5天（42例）、正压通气治疗2-3天（14例重度患者）。

四、统计学方法：手术前后病情监测的比较采用配对符号秩和检验(Wilcoxon法),两样本和多个样本间的比较采用秩和检验(Wilcoxon法和Kruskal-Wallis法)。所有资料均用Spss10.0进行统计分析。

结           果

一、OSAS患者手术前后病情监测（AHI，次/h）（见表1）

二、 

表1   OSAS患者手术前后AHI变化（例数）

术前AHI

(次/h)

术     后    AHI(次/h)

合计

（例数）

正常

轻度

中度

重     度

41-60

61-80

>80

合计

轻度

1

 4

 0

 0

0

0

0

5

中度

0

 4

 2

 0

0

0

0

6

重度

0

17

15

12

8

3

23

55

41-60

0

 8

 5

 2

1

0

 3

16

61-80

0

 7

 8

 8

4

0

12

27

>80

0

 2

 2

 2

3

3

 8

12

合计

1

25

17

12

8

3

23

66

手术前后AHI存在明显差异（u=5.397，P=0.000），提示UPPP手术对OSAS患者有一定的总体疗效。66例患者中，37例病情得到缓解，其中重度患者占58.2%（32/55例），中度占66.7%（4/6例），轻度占20%（1/5例）；17例由术前重度转变为术后轻度。病情缓解者中， 29例病情无明显变化；无病情加重的患者。

二、术前PSG监测及BMI与UPPP疗效评定（见表2、表3、表4）：根据中华医学会耳鼻咽喉科学分会（杭州标准）制订的OSAS疗效评定标准[3]，结合国外资料[4]，以AHI<5次/h，并且 LSaO2>90%、症状基本消失为治愈（1例）；AHI<20次/h并且下降≥50%、症状明显减轻为手术成功（24例）；AHI>20次/h但下降≥50%为显效（17例，25.8%）； AHI下降≥25%、伴症状减轻为有效（9例，13.6%）；AHI下降<25%、症状无明显变化为无效（15例，22.7%）。

统计学分析表明：OSAS患者病情的严重程度（术前AHI）与UPPP手术疗效无明显关系（X2 =3.762，P=0.152。表2）；术前低氧血症的严重程度（术前LSaO2）与UPPP手术疗效无明显关系（X2 =3.066，P=0.216。表3）。提示恰当地选择手术适应症，重症OSAS患者亦可通过UPPP手术取得良好的治疗效果。与BMI<30的患者相比，BMI≥ 30的病态肥胖者手术疗效欠佳（u=2.272，P=0.023。表4）。

表2   OSAS患者手术前AHI（次/h）与UPPP手术疗效

术前AHI

手术疗效

合计

（例数）

无效

有效

显效

成功

轻度

2

0

0

3

5

中度

0

0

2

4

6

重度

13

9

15

18

55

41-60

2

1

4

9

16

61-80

6

5

9

7

27

>80

5

3

2

2

12

合计

15

9

17

25

66

=3.762，P=0.152

表3   OSAS患者手术前LSaO2（%）与UPPP手术疗效

术前

手术疗效

合计

（例数）

LSaO2

无效

有效

显效

成功

轻度

2

0

 0

 3

5

中度

9

4

10

18

41

重度

6

5

 5

 4

20

合计

15

9

17

25

66

=3.066，P=0.216

表4   OSAS患者与体重指数(BMI，Kg/m2)与UPPP手术疗效

BMI

手术疗效

合计

（例数）

无效

有效

显效

成功

0-2级

6

5

12

19

42

3级

9

4

5

 6

24

合计

15

9

17

25

66

=2.272，P=0.023

三、口咽腔狭窄的临床分期与UPPP疗效评定（见表5、表6）：

（一）   口咽腔狭窄的临床分期：根据腭舌平面、咽侧壁肥厚程度、扁桃体大小进行。

Ⅰ期：腭舌平面1-2级的患者(32例)，无明显舌体肥厚、咽侧壁0-2级。

Ⅰa期：无扁桃体肥大（0-1级，5例）的患者。清醒状态下，无明显的口咽腔狭窄；PSG监测显示术后患者病情无明显改善，UPPP手术疗效不佳。

Ⅰb期：有扁桃体肥大（2-4级，2级13例、3级9例、4级5例）的患者（27例）。

由单纯扁桃体肥大引起的口咽腔狭窄，UPPP手术成功率(70.4%，19/27例) 明显高于总体成功率(37.9%，25/66例)。

Ⅱ期：腭舌平面3-4级的患者（34例）。舌体肥厚明显，其中咽侧壁2级20例，3级14例。

Ⅱa期：无扁桃体肥大（0-1级，0级3例、1级7例）的患者（10例）。

由单纯舌体肥大引起的口咽腔狭窄，20%的患者手术成功，

50.0%（5/10例）的患者UPPP手术疗效不佳；

Ⅱb期：有扁桃体肥大（2-4级，2级17例、3级3例、4级4例）的患者（24例）。

由舌体肥大和扁桃体肥大共同引起的口咽腔狭窄，

UPPP手术疗效有限，仅有16.7%（4/24例）的患者可取得手术成功。

（二）口咽腔狭窄的临床分期与OSAS病情严重程度的分析（见表5）

1、术前AHI在Ⅰ期与Ⅱ期患者之间存在明显差异（ =2.494，P=0.013）；

提示有舌体肥厚的Ⅱ期患者（腭舌平面3-4级），术前AHI明显较高。

2、术前AHI在扁桃体0-1级与2-4级患者之间（Ⅰa+Ⅱa与Ⅰb+Ⅱb）无明显差异（ =0.472，P=0.637）；提示术前AHI与扁桃体大小无明显关系。

表5  口咽腔狭窄的临床分期与OSAS病情严重程度（术前AHI，次/h）的关系

术前AHI

腭舌平面1-2级（Ⅰ期）

腭舌平面3-4级（Ⅱ期）

合计

（例数）

Ⅰa：扁桃体0-1

Ⅰb：扁桃体2-4

合计

Ⅱa：扁桃体0-1

Ⅱb：扁桃体2-4

合计

轻度

2

3

5

0

0

0

5

中度

0

4

4

1

1

2

6

重度

3

20

23

9

23

32

55

    41-60

1

8

9

2

4

6

15

    61-80

1

10

11

4

13

17

28

    >80

1

2

3

3

6

9

12

合计

5

27

32

10

24

34

66

（三）口咽腔狭窄的临床分期与UPPP手术疗效的分析（见表6）

1、  不同临床分期（Ⅰ期与Ⅱ期）之间的比较：UPPP手术疗效与舌体肥厚之间有明显关系（ = 3.113，P=0.002），舌体肥厚的患者（Ⅱ期）手术疗效明显较差。

2、  不同扁桃体分级（Ⅰa+Ⅱa与Ⅰb+Ⅱb）之间的比较：UPPP手术疗效与扁桃体分级之间有明显关系（u=3.656，P=0.000），扁桃体2-4级的患者（Ⅰb+Ⅱb）手术疗效明显优于0-1级患者（Ⅰa+Ⅱa）。

将病人进一步分层后分析:

3、  在扁桃体0-1级（Ⅰa与Ⅱa）的患者中,舌体肥厚与手术疗效未见明显关系（u=1.827，P=0.068）；提示：扁桃体0-1级的患者，无论有无舌体肥厚，UPPP手术疗效均不佳。

4、在扁桃体2-4级（Ⅰb与Ⅱb）的两组患者中, 无舌体肥厚的患者（Ⅰb）UPPP手术疗效明显优于有舌体肥厚者（Ⅱb）（ =4.088，P=0.000）。提示：无明显舌体肥厚（腭咽平面1-2级）、扁桃体2-4级的OSAS患者是 UPPP最佳手术适应症。 

表6  口咽腔狭窄的临床分期与UPPP手术疗效（例数%）

手术疗效

腭舌平面1-2级（Ⅰ期）

腭舌平面3-4级（Ⅱ期）

合计

（例数%）

Ⅰa：扁桃体0-1

Ⅰb：扁桃体2-4

合计

Ⅱa：扁桃体0-1

Ⅱb：扁桃体2-4

合计

无效

5(100)

0

5

5(50.0)

5(20.8)

10

15（22.7）

有效

0

2( 7.4)

2

1(10.0)

6(25.0)

7

9(13.6)

显效

0

6(22.2)

6

2(20.0)

9(37.5)

11

17(25.8)

成功

0

19(70.4)

19

2(20.0)

4(16.7)

6

25(37.9)

合计

5

27

32

10

24

34

66

讨           论

目前，可供OSAS患者选择的治疗方案仍然有限，减肥和行为治疗仅适用于极少数患者；正压通气治疗虽有较高的成功率，但部分患者因耐受性差而受到限制；悬雍垂腭咽成形术（UPPP）通过切除肥大的扁桃体及部分肥厚的软腭组织，解除口咽腔解剖性狭窄；通过清除腭帆间隙内脂肪组织、缝合牵拉咽部软组织，降低悬雍垂及软腭的顺应性和易塌陷性，是目前外科的主要治疗手段。

OSAS病因复杂，手术治疗前既要定性，又要定位。定性主要依靠PSG判断阻塞性质和严重程度；定位可了解患者的阻塞发生部位、引起阻塞的异常结构等，有助于有针对性地制定手术方案。目前定位诊断技术尚处于探索阶段，远不如PSG成熟。大量有关OSAS患者的检测手段，如：头颅侧位摄片、上气道CT、MRI、纤维鼻咽喉镜等，因花费较大、操作复杂、分析困难，决定了它们只能作为一种研究手段，不能作为UPPP手术适应症的常规选择工具，在临床的实际应用价值有限；对疾病诊断和手术适应症的选择缺乏可重复的客观的体格检查指标。

一、UPPP手术适应症的探讨

口咽腔狭窄涉及的异常结构主要有三方面：1）扁桃体肥大；2）肥胖导致的舌体肥厚、咽侧壁增厚；3）长期打鼾引起的软腭、悬雍垂肥厚过长。2002年杭州标准（3）提出OSAS患者UPPP手术适应症为：阻塞平面在口咽部，黏膜组织肥厚致咽腔狭小、悬雍垂肥大或过长、软腭过低过长，扁桃体肥大或Ⅳ型（鼻咽、口咽、下咽均有狭窄或有两个以上部位狭窄）中以口咽部狭窄为主者。它作为耳鼻喉科领域全国性的指导文件，存在三方面局限性：1、对引起口咽腔狭窄的重要因素――舌体、咽侧壁肥厚缺乏描述；2、对口咽腔狭窄与软腭、悬雍垂肥厚的因果关系缺乏认识；3、体格检查的可重复性缺乏规范化的诊断标准，使临床资料的分析和交流存在一定困难。

本研究通过分析OSAS患者BMI、腭舌平面、咽侧壁、扁桃体大小对口咽腔狭窄的影响，结合手术前后PSG监测，探讨哪种类型的患者可能通过UPPP手术使病情得到缓解和治愈？这一选择过程是以常规体格检查为基础，具有规范无创、费用低廉的特点，并且具有良好的可重复性和临床可操作性。

普遍存在的误解是：UPPP手术40%的成功率主要针对轻度OSAS患者。因此，手术治疗主要推荐给轻、中度患者(4)。本研究中，重度OSAS患者占83.3%(55/66例)，UPPP手术总体疗效尚可（表1），手术成功率达到37.9%(25/66例)；统计分析表明：UPPP手术疗效与病情的严重程度（术前AHI、LSaO2）无明显关系（表2、表3）。Friedman（4）认为：BMI > 40 Kg/m2的患者手术疗效不佳，可作为疗效分析的独立预后因素；本组患者BMI 23.46 - 38.02Kg/m2，其中BMI<30Kg/m2的患者UPPP手术疗效优于BMI>30Kg/m2组（表4）。

二、OSAS患者口咽腔狭窄临床分期及其临床意义

诊断和疗效评定的标准化是临床科研的基础，是学术交流不可缺少的客观依据。虽然，UPPP手术成功率的报道差异较大，但多因素分析表明：长期随访手术成功率一直徘徊在40%，这与缺乏客观统一的手术适应症选择标准有很大关系。研究表明：UPPP术后60%的患者非但没有实际的改善，甚至可能加重病情（4、5）。OSAS患者口咽腔狭窄临床分期的确立，并不是替代客观的PSG检查和影象学研究，它有助于避免在实际工作中继续使用诸如“咽腔狭小、悬雍垂肥大或过长、软腭过低过长，扁桃体肥大”等模糊、难以定性、难以重复、以医师主观经验为主的词汇和概念；为OSAS患者诊断标准的统一、治疗方法的选择和治疗结果的评估提供重要的参考标准。

1985年，Mallampati（6）等提出以腭舌平面的相对位置作为气管内插管难易程度的重要预测因素。1999年，Friedman（1）将腭舌平面分级用于OSAS患者的临床分期，结果发现：由腭舌平面分级（1-4级）、扁桃体大小（0-4级）和BMI分级（0级：<20，1级：20-25，2级：25-30，3级：30-40，4级：>40）推导的OSAS评分将患者分为两组：

阳性OSAS评分组为腭舌平面分级+扁桃体大小+BMI分级总评分≥8，至少一项= 4或两项分别= 3；其中90%的患者RDI >20次/h；74%的患者RDI ≥ 45次/h。

阴性OSAS评分组为腭舌平面分级+扁桃体大小+BMI分级总评分 ≤ 4，无单项=4；                                  其中67%的患者RDI < 20次/h。

2002年，Friedman（4）以腭舌平面分级、扁桃体大小和BMI为基础对口咽腔狭窄程度进行的临床分期，

Ⅰ期：腭舌平面1、2级 + 扁桃体3、4级；并且BMI < 40Kg/m2;

Ⅱ期：腭舌平面1、2级 + 扁桃体 0-2级；

以及腭舌平面3、4级 + 扁桃体3、4级；并且BMI < 40 Kg/m2;

Ⅲ期：腭舌平面3、4级 + 扁桃体0-2级；或单纯BMI > 40 Kg/m2的患者。

将UPPP手术结果分为：成功和失败，手术成功的定义是：AHI降低50%，术后AHI<20次/h；AI降低50%，术后AI<10次/h。UPPP术后，1期患者手术成功率为80.6%，应选择UPPP手术；2期患者为37.9%；3期患者为8.1%，不能选择单纯UPPP手术治疗，应同时考虑颌面部和舌根前移手术。2004年，Friedman(7)在UPPP手术的基础上，对2期、3期OSAS患者进行舌根组织射频消融术，术后随访6个月，2期患者手术成功率由37.9%提高到74.0%；3期由8.1%提高到43.8%；总体成功率由40%提高到59.1%，使手术失败的患者明显减少。

舌体肥厚是引起口咽腔狭窄的重要因素，但尚未见它与OSAS病情严重程度、手术疗效关系的报道。本研究以有无舌体肥厚为标准，将患者分为临床Ⅰ期与Ⅱ期；统计分析表明：有舌体肥厚的患者（Ⅱ期，腭舌平面3-4级）病情较重，UPPP手术疗效不及无明显舌体肥厚的患者。扁桃体是UPPP手术治疗的最常见部位，研究表明：扁桃体0-1级与2-4级患者之间病情严重程度（术前AHI）无明显差异（表5），但扁桃体2-4级患者UPPP手术疗效较好（表6）。研究表明：无明显舌体肥厚（腭舌平面1、2级）、扁桃体2-4级的Ⅱb期患者是UPPP手术最佳适应症。口咽腔狭窄的临床分期不仅为OSAS患者提供了客观描述指标，使体格检查标准化；还可预测OSAS的严重程度，有助于UPPP手术适应症的选择，并可促使不同分期的患者采用相应的治疗模式。

参  考  文  献

1、  Friedman M, Tanyeri H, La Rosa M, Landsberg R, Vaidyanathan K, Pieri S, Caldarelli D, et al. Clinical Predictors of Obstructive Sleep Apnea. Laryngoscope 1999; 109: 1901-1907.

2、  中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组。我国成人体重指数和腰围对相关疾病危险因素异常的预测价值：适宜体重指数和腰围切点的研究。中华流行病学杂志，2002，23：5-10

3、  中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证.中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37:403-404.

4、  Friedman M, Ibrahim H, Bass L. Clinical staging for sleep-disordered breathing. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;127:13-21.

5、  Senior BA, Rosenthal L, Lumley A, et al. Efficacy of Uvalopalatoplasty on unselected patients with mild obstructive sleep apnea.Otolaryngol Head Neck Surg 2000:123:179-182

6、  Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD,et al. A Clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can J. Anaesth 1985;32:429-434

7、  Friedman M, Ibrahim H, Joseph NJ. Staging of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome: a guide to appropriate treatment. Laryngoscope. 2004, 114(3): 454-459